Utskrivet 2016-07-30

Till navigering

Hälsoundersökning av nyanlända flyktingbarn

[Asylsökande flyktingar]

Asylsökande, flyktingar och anhöriga till dessa, som kommer till Sverige inom två år efter att den förste familjemedlemmen fått uppehållstillstånd i Sverige, har rätt till en kostnadsfri hälsoundersökning. Efter 1 juli 2013 gäller denna rätt även papperslösa barn och vuxna. Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd för denna hälsoundersökning (9). Ofta finns det kompletterande lokala riktlinjer. Denna hälsoundersökning är enligt lag frivillig och detta medför också att t.ex. skolor inte har någon befogenhet att ställa krav på att barn genomgått denna inledande hälsoundersökning innan barnen introduceras i skolan. Erfarenheten är dock att flertalet flyktingar gärna vill genomgå en hälsoundersökning, men att åtskilliga aldrig nås av ett erbjudande.

Hälsoundersökningens syfte är för det första att uppmärksamma barnets behov av hälso- och sjukvårdsinsatser och för det andra att identifiera smittsamma sjukdomar. Då livsvillkoren i ursprungslandet varierar stort mellan olika flyktinggrupper och individer bör hälsoundersökningen individualiseras så att den så bra som möjligt motsvarar den enskilda familjens behov.

Vid hälsoundersökningen är tolken vanligen en nyckelperson för att barnens behov ska uppmärksammas på ett tillfredställande sätt. En bra barntolk förenar en god språklig kompetens för termer med anknytning till barns vård och hälsa med ett respektfullt och lyhört förhållande till barnen. Sådana tolkar bör så långt möjligt användas vid hälsoundersökningar av nyanlända barn.

Somatisk hälsa

De vanligaste somatiska hälsoproblemen hos nyanlända barn är sådana som vi möter även hos svenska barn såsom övervikt, eksem, astma och karies. En mindre grupp barn har aldrig haft kontakt med hälso- eller sjukvård och kan ha otillfredsställda medicinska behov. Några har behov av mer avancerad sjukvård på grund av kroniska sjukdomar eller funktionshandikapp. För dessa barn är det angeläget att snabbt få kontakt med specialistsjukvård och habilitering.

Det är ovanligt att flyktingbarn i Sverige lider av svår undernäring. Måttlig järnbrist är dock vanlig, men kräver sällan behandling. Uppföljning med nytt prov inom ett par månader är vanligen en tillräcklig åtgärd om inte nivån är mycket låg. Enstaka invandrarbarn utvecklar rakit efter ankomsten till Sverige. Rakit förebyggs genom att barnen får D-vitamindroppar. Det svaga solljuset i Sverige gör det särskilt viktigt med D-vitamintillförsel till mörkhyade barn eftersom det mörka pigmentet minskar den gynnsamma effekten av solljuset på Vitamin D-nivån i kroppen. Därför rekommenderas idag mörkhyade barn att fortsätta med D-vitamindroppar till 5 års ålder. Pågående studier talar för att D-vitaminbrist är vanligare än vi trott bland nyanlända barn och vuxna och rekommendationerna kan komma att ändras (4).

Det är inte ovanligt att nyanlända barn har dåligt tandstatus. I många länder går man bara till tandläkaren då man har tandvärk. Därför kan det vara viktigt att hjälpa nyinvandrade föräldrar att få kontakt med folktandvården och motivera dem att där regelbundet följa barnens tandhälsa.

Screening för infektionssjukdomar

Många flyktingar kommer från områden i världen där en stor del av befolkningen exponeras för vissa infektionssjukdomar som är ovanliga i Sverige. En del av dessa kan ge långvariga besvär hos den drabbade och parallellt leda till långvarig smittsamhet. När det gäller barn i skolåldern bör vanligen screening för tuberkulos och hepatit B genomföras, och även för HIV när barnen kommer från länder där HIV är betydligt vanligare förekommande än i Sverige. För barn i BVC-ålder, dvs 0 – 6 år, undersöks ofta förekomst av tarmparasiter som amöba och Giardia. I familjer med hepatit B-bärare är det viktigt att vaccinera osmittade familjemedlemmar . Mer detaljerade riktlinjer för blodprovstagning i samband med hälsoundersökning utformas av lokala smittskyddsläkare (3).

Det är inte alltid lätt att genomföra blodprovstagning av ängsliga nyanlända flyktingbarn, och det är därför viktigt att de genomförs av personal med god erfarenhet av provtagning av barn. Om situationen blir mycket jobbig för ett enskilt barn kan det vara klokt att ibland invänta provresultat från föräldrar innan man prioriterar prover för barnen, då ju sjukdomar som HIV och hepatit B i första hand sprids till yngre barn genom smitta från deras mödrar.

I samband med provtagningen bör om möjligt ett telefonnummer registreras där flyktingfamiljen kan nås, då brevkontakter med nyanlända flyktingfamiljer ibland försvåras av täta byten av boende.

Psykosociala behov

Många nyanlända flyktingbarn uppvisar psykisk och psykosomatisk ohälsa av olika slag. Psykosomatiska symptom inklusive sömnstörningar och aptitlöshet, liksom depressivitet är särskilt vanliga. Orsakerna till dessa är ofta en kombination av olika riskfaktorer. Figur 1 presenterar några av de viktigaste av dessa i en utvecklingsekologisk modell (10).

Figur 1. En ekologisk modell för flyktingars psykosociala situation

INDIVID
  • Organiserat våld
  • Invandringskris
RELATIONER           
  • Familj
  • Socialt nätverk
KONTEXT
  • Asylprocessen med dess materiella levnadsvillkor inklusive daglig sysselsättning.
  • "Den andra verkligheten": hemlandets politiska händelser och kultur.

Individ

Alla flyktingar har tvingats bryta upp från sitt hem och sin invanda miljö och måste i det nya landet försöka skapa sig en ny tillvaro. Denna tvåhövdade process, att sörja det man förlorat och kraven på förändring för att anpassa sig till den nya tillvaron, betecknas ofta invandringskris. Många flyktingar bär med sig svåra minnen från krig och politisk förföljelse som färgar den första tiden i det nya landet. Denna traumatiska stress har en stor betydelse för hur flyktingbarnen och deras föräldrar mår under de första åren i Sverige. Hos barnen leder den inte sällan till symptom som sömnstörningar, fobiska rädslor, koncentrationssvårigheter och nedstämdhet.

Relationer

Flyktingfamiljen har vanligen lämnat sitt sociala nätverk i det land man flytt från, och har därför ofta extremt svaga sociala nätverk under den första tiden i det nya landet. Nätverket behöver inte nödvändigtvis vara tunt i antal människor räknat, men är ofta tunt på människor som kan ett erbjuda ett känslomässigt stöd eller hjälpa en att lösa praktiska problem i det nya landet. Det svaga sociala nätverket gör att den egna familjens förmåga att förmedla socialt stöd blir än viktigare än vanligt. För barnen kan föräldrarnas betydelse som stöd under den första tiden i det nya landet knappast överdrivas. Dessvärre är det inte ovanligt att flyktingföräldrar har svårt att stödja sina barn och sin partner på grund av egna svårigheter att tackla posttraumatiska symptom och flyktingsituationen, vilket gör att familjelivet gnisslar. Den höga skilsmässofrekvensen i många flyktinggrupper under den första tiden i exil är en tydlig konsekvens av detta.

Kontext

Asylprocessen dominerar de asylsökandes och gömda familjernas materiella livsvillkor. Boende och ekonomi bestäms i hög grad av asylmottagningens snäva ramar som leder till att de flesta asylsökande lever på en levnadsnivå som är långt under socialbidragsnormen. Allteftersom tiden går under asylprocessen och ett avgörande närmar sig blir rädslan för att skickas tillbaka till det land man flytt allt mer dominerade och oron växer. Många föräldrar saknar också daglig sysselsättning utanför hemmet. Barn har rätt till förskola och skola, men hamnar ibland i situationer där dessa rättigheter inte kan förverkligas. Sammantaget leder detta till att såväl de vuxna som barnen ofta lever i en händelsefattig vardag utan struktur, vilket ger dåliga förutsättningar för att handskas med asylstressen.

De asylsökandes tankar kring barns beteende och psykiska hälsa formas i första hand av de föreställningar som fanns i det samhälle man lämnat. Dessa föreställningar kommer också i hög grad att styra såväl föräldrars som barnens försök att bemästra symtom på psykisk ohälsa på egen hand och utgör en kulturspecifik ram för mötet med svenska myndigheter och hälso-och sjukvårdspersonal och våra föreställningar om hälsa. Den politiska situationen i ursprungslandet är en annan viktig dimension i flyktingfamiljens tanke- och känslovärld. Många flyktingar har varit beredda att sätta sitt liv på spel av politiska skäl och lever intensivt med i hemlandets politiska liv i exilen. Oro för vänner och anhöriga gör att nyheter om krigshändelser etc. skapar stor oro.

Flertalet av de barn som uppvisar mildare tecken på psykisk ohälsa kort efter ankomsten till Sverige behöver inte barnpsykiatrisk kontakt. Däremot är det viktigt att arbeta förebyggande så att inte initiala stressymtom i ett senare skede utvecklas till svårare former av psykisk ohälsa. Hälsoundersökningen kan vara en viktig komponent i en förebyggande strategi om föräldrarna får utrymme att uttrycka sin oro för barnens symtom, få dessa adekvat undersökta och hjälp att sätta in dem i en adekvat förklaringsmodell. Det finns anledning att förmedla hopp. Långtidsuppföljningar visar att symtomen hos de flesta bleknar så småningom.

Förebyggande insatser för flyktingbarn bygger framför allt på olika former av socialt stöd. Föräldrarna utgör vanligen barnens allra viktigaste sociala stöd, och att se till att föräldrarna får adekvat psykiatrisk behandling när det behöver det är därför oerhört viktigt även för barnen. Alla nyanlända flyktingföräldrar har också nytta av det stöd i föräldraskapet som barnhälsovården kan erbjuda. Utöver de egna föräldrarna är det skola och förskola som utgör barnens viktigaste stödjande miljöer, men att komma med i olika organiserade fritidsaktiviteter som fotboll, simning eller schack, där språket är av underordnad betydelse, kan också betyda mycket för ett nyanlänt barn.

För enstaka barn är det redan i samband med hälsoundersökningen nödvändigt att etablera kontakt med barn- och ungdomspsykiatrisk expertis eller socialtjänsten. Det kan t.ex. handla om barn som redan i hemlandet hade betydande psykiska problem som tecken på utvecklingsförsening eller annan allvarlig neuropsykiatrisk problematik, barn med betydande depressiva symptom eller barn i familjer där föräldrarna har en så dålig psykisk hälsa att det finns anledning att befara att de sviktar i sin föräldraförmåga.

Ensamkommande barn

De ensamkommande barnen utgör en särskild riskgrupp för att utveckla psykisk ohälsa (11). Traumatiska upplevelser och sorg efter förluster av nära anhöriga är vanliga riskfaktorer hos de ensamkommande barnen, utöver den speciella situation som det innebär att vara separerad från sin familj. De symtom de uppvisar är i första hand depressiva och post-traumatiska. En del ensamkommande barn flyr undan en familj som präglats av våld, misshandel eller övergrepp. Dessa barn brukar inte sakna sin familj men är ofta i behov av särskilt stöd utgående från deras erfarenheter och hur dessa påverkar barnen.

Mall för hälsoundersökning av nyanlända flyktingbarn

Anamnes:

  • Socialt: Föräldrarnas situation i ursprungslandet?
    Utbildning, yrke, språk, folkgrupp, land/stad, syskon, aktuell familjesituation inklusive boende, ekonomi.
  • Ärftliga sjukdomar, släktskap mellan föräldrarna
  • Aktuella mediciner, allergi
  • Förlossning, födelsevikt, milstolpar i utvecklingen, viktigare sjukdomar, näringstillstånd, tillväxt
  • Vilka erfarenheter av förebyggande barnhälsovård, tandvård och sjukvård har barnet?
    Syn- och hörselprövning? Vaccinationer? Metabol screening/PKU?
  • Är detta en familj som behöver särskilt psykosocialt stöd? Baseras på:
    1. Historia:
      Barnets och föräldrarnas upplevelser av krig och förföljelse i hemlandet och under eventuell flykt, separationer från föräldrar, syskon och andra viktiga personer, möjligheter till lek och förskola. Barnets beteende och symtom innan flykten.
    2. Aktuell situation i Sverige:
      Asylstatus, tid i Sverige, förläggningsvistelser, släktingar och/eller vänner, bostad, föräldrarnas sysselsättning, barnomsorg.
    3. Aktuella symtom:
      Psykiska och psykosomatiska symptom t ex ängslan, depressivitet, sömnsvårigheter, mardrömmar, återupplevandesymtom, fobiska rädslor, magont, huvudvärk
    4. Provtagning:
      Individualiserat, baserat på familjens ursprung och instruktioner (Socialstyrelsen, lokala). Vanligen motiverat med åtminstone Hb, Hepatit B, PPD. Metabol screening/PKU
mapp_green.gif
Revideringsdatum:
2013-09-30
Reviderad av:

Anders Hjern, barnläkare, professor, Centre for. Health Equity Studies (CHESS), Stockholm

Manusförfattare:

Henry Ascher, barnläkare, professor, Enheten för Socialmedicin, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet
Anders Hjern, barnläkare, professor, Centre for. Health Equity Studies (CHESS), Stockholm

Faktagranskare:

Henry Ascher, barnläkare, professor i Folkhälsovetenskap, Sahlgrenska Akademin, Göteborg. Ordf. i Svenska barnläkarföreningens arbetsgrupp för flyktingbarn.

Till ämnesöversikt