Utskrivet 2016-12-06

Till navigering

Depression hos nyblivna mammor och screening med EPDS

[Psykisk hälsa]

För alla
För alla vid behov
I
II
III

Alla mödrar ska då barnet är 6-8 veckor erbjudas screening med EPDS. Screeningen ska kompletteras med ett samtal utifrån svaren på EPDS och hur kvinnan i övrigt mår och har det.

Bedömning av behov för vidare insats

Vid utfall på screening och/eller att det i samtalet framkommer behov av extra stöd/insats erbjuds uppföljande stödsamtal (personcentrerad counselling) hos BVC-sjuksköterska.

Konsultation och handledning för BVC-sjuksköterskan med psykolog för barnhälsovård vid behov.

Remiss psykolog
Remiss till läkare på vårdcentral
Remiss till psykiatri

Kontakt med spädbarnsverksamhet vid behov

Kontakt med Socialtjänst vid behov

Tidig upptäckt och behandling är av stor vikt vid depression hos nyblivna mammor.

Graviditeten och tiden efter förlossningen är en period som innebär stora förändringar i en kvinnas liv då det är vanligt att uppleva ett brett spektrum av olika känslor. För många kvinnor går känslor av oro och stress över efter en tid. För andra kan påfrestningar i samband med graviditeten och den första tiden efter förlossningen utlösa symtom på mer allvarliga psykiska hälsoproblem, som en depression. Särskilt utsatta är kvinnor som har haft psykisk ohälsa tidigare, som inte har tillräckligt stöd eller som genomgått svåra livshändelser. För kvinnor som känner sig isolerade på grund av annan kulturell eller språklig bakgrund kan svårigheterna vara ännu större (1).

Intresset för depression hos nyblivna mammor, s.k. post partum depression, har sedan 1990-talet ökat starkt inom forskningen, hälso- och sjukvården och bland föräldrar. En av anledningarna är att en depression påverkar inte bara kvinnan och hennes partner utan också kan påverka barnet på olika sätt. Samspelet mellan förälder och barn och i förlängningen barnets känslomässiga och kognitiva utveckling riskerar att påverkas negativt om depressionen blir långvarig (2,3,4,5). Den ökade kunskapen har medfört att man inom barnhälsovården så tidigt som möjligt försöker uppmärksamma spädbarnsfamiljer där mamman, och ibland också pappan, visar tecken på nedstämdhet, handikappande oro eller depression

Mer än var tionde nybliven mamma visar tecken på depression under de första månaderna efter förlossningen (6,7,8). För omkring hälften av mammorna är svårigheterna övergående och har att göra med den omställning det innebär att bli förälder (9,10). Det är viktigt att man inom barnhälsovården uppmärksammar dessa mammor och erbjuder stöd för att förhindra att problemen fördjupas eller blir långvariga. Spädbarnsmammor som har en depression eller ett ångesttillstånd bör erbjudas snabb tillgång till behandlingsinsatser, något som kräver en väl fungerande vårdkedja (11)

Försök att förebygga post partum depression har i allmänhet inte lyckats. Däremot är riktade insatser och individuellt anpassat stöd som hembesök av hälsovårdens personal strax efter förlossningen och interpersonell psykoterapi i sen graviditet, de mest lovande (12).

Psykologisk behandling vid lindrig till måttlig depression har visat sig vara framgångsrik. Vid lindrig depression har stödjande samtal (s.k. person- centrerad counselling) som erbjuds av barnhälsovårdens sjuksköterska visat god effekt, något som också prövats i Sverige (13,14,15).

För nyblivna pappor har en lägre depressionsfrekvens än för nyblivna mammor rapporterats i populationsbaserade studier. I en svensk undersökning, som omfattade drygt 1000 föräldrapar, uppvisade ungefär hälften så många pappor (6,3 %) som mammor (12 %) depressiva symtom tre månader efter barnets födelse (16). Endast 1,3 % av papporna hade en egentlig depression. De faktorer som hade starkast samband med depressionssymtom hos papporna var; problem i parrelationen, mindre stöd än förväntat från partnern, tidigare depression och två eller fler stressfyllda händelser under de senaste 12 månaderna (17).

EPDS

Med hjälp av en enkel självskattningsskala, Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), kan man lättare upptäcka mammor med tecken på depression (18). En förutsättning är att skalan används som utgångspunkt för ett samtal med mamman och att den är en del i ett genomtänkt och väl förankrat program för psykisk hälsovård.

EPDS är konstruerad för att fånga kvinnor som troligen har en depression och en klinisk bedömning krävs för att ställa diagnosen depression. EPDS är validerad på drygt 35 olika språk (19), inklusive svenska (20) (läs mer under EPDS-formulär översatt till 18 validerade språk nederst på sidan) och används inom hälsovården i många länder.

EPDS är validerad i Sverige för nyblivna pappor med samma gränsvärde (12 och över) som för mammor. Skalan tycks emellertid fånga upp mer av pappors stress och oro än ren depression. Den har visat sig valid för att upptäcka egentlig depression men det är tveksamt om den lämpar sig för lindrigare depressionstillstånd och det prediktiva värdet är lågt. EPDS kan därför inte rekommenderas för universell screening av alla nyblivna pappor. Däremot kan skalan användas selektivt. Det innebär att närhelst en nybliven pappa uppvisar tecken på stress, oro och/eller depression kan han erbjudas ett samtal och ev. EPDS för att få en fördjupad bedömning (16).

Om kvinnan har en depression är det viktigt att också ta reda på hur hennes partner mår. När en av föräldrarna har depressiva symtom post partum ökar risken för att också den andre föräldern har det (16).

Screening av nyblivna mammor rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård av depression och ångesttillstånd (21). Nyare studier har visat att EPDS också fångar upp ångesttillstånd (22,23) och kan utgöra ett grovmaskigt nät för hela spännvidden av psykiska problem hos nyblivna mammor (24). EPDS bör användas som ett underlag för BVC-sjuksköterskans samtal med mamman och indikerar när bedömning av läkare eller psykolog bör ske. Skalan ger inte någon differentialdiagnos och kan inte heller ersätta en klinisk bedömning.

För att införa screening med EPDS fordras:

  • Fortbildning till BVC- sjuksköterskor.
  • Fortbildningen bör ge kunskap om psykisk ohälsa och depression post partum; träning i att använda EPDS och göra en psykosocial bedömning; träning i att ge stödsamtal enligt s.k. personcentrerad counselling (14).
  • Tillgång till MHV-BHV-psykolog för konsultation/diskussion/ kring enskilda föräldrar.
  • Möjlighet till snar bedömning av läkare eller psykolog.
  • Säker tillgång till behandlingsinsatser i vårdkedjan vid utfall.

För en utförlig beskrivning av hur EPDS bör användas hänvisas till skriften Post partum depression från Statens Folkhälsoinstitut (25). I denna finns den svenska versionen av EPDS och en rättningsmall. Dessutom finns engelsk, spansk och arabisk version av skalan. För validering på andra språk hänvisas till en nyligen utkommen bok av Cox m.fl. (19) och en revyartikel av Gibson m.fl.(26).

För mammor som inte talar svenska bör i första hand en validerad översättning användas. Det är endast en validerad översättning som kan antas ge poäng som har samma betydelse som den ursprungliga engelska skalan (19). I andra hand används tolk, som översätter skalans påståenden och svarsalternativ, för att starta ett samtal med mamman om hur hon mår. Dock kan kulturella skillnader i tolkningen resultera i poäng som inte speglar mammans sinnesstämning.

I en transkulturell undersökning, där även Sverige deltog, visade det sig att skalan var användbar i Europa och i Nord- och Sydamerika. Det bör uppmärksammas att valideringsstudier som använt översättningar till svenska, norska, franska, italienska, kinesiska och japanska rekommenderar lägre gränsvärde (cut-off score) för optimal sensitivitet (förmåga att hitta de som är deprimerade) än den engelska ursprungsstudien (19).

Riktlinjer för användning av EPDS inom barnhälsovården

  • EPDS bör bara användas av hälsovårdspersonal som fått träning i att upptäcka och ta hand om post partum depression, använda EPDS och att genomföra ett uppföljande samtal med mamman.
  • EPDS ska aldrig användas ensamt utan ska ingå som del i en fullständig bedömning av mammans sinnestämning och vara ett stöd för professionell bedömning och en klinisk intervju. Samtalet med mamman bör ske på en ostörd plats och när sjuksköterskan har tid att diskutera med mamman vad som kommit fram och vilken hjälp som finns att få.
  • EPDS kan antingen erbjudas alla som screening eller användas för att få ytterligare information innan man remitterar en kvinna som visar tecken på depression.
  • EPDS bör utföras 6-8 veckor efter förlossningen. Innan barnet är sex veckor gammalt är många mammor fortfarande upptagna av att anpassa sig till barnet och att finna en rytm i vardagen. Om EPDS används för tidigt, får man alltför många svar som beror på "dagsläget".
  • EPDS kan introduceras av BVC-sjuksköterskan första gången hon presenterar barnhälsovårdens program. Hon inbjuder då till ett besök som handlar om hur mamman mår, och berättar att mamman i samband med besöket kommer att få fylla i ett kort frågeformulär. Att delta är givetvis frivilligt.
  • EPDS kan erbjudas vid ett särskilt besök hemma eller på BVC. Ett hembesök är särskilt viktigt om mamman låter bli att gå till BVC, vilket kan hända om hon är deprimerad.
  • EPDS ska aldrig användas vid en "öppen" mottagning eller skickas med mamman hem. Om det inte går att ordna tid och avskildhet på mottagningen bör hembesök erbjudas.
  • Innan sjuksköterskan använder EPDS bör hon/han ha tänkt igenom vilka faktorer som kan påverka mammans möjlighet att förstå syftet med EPDS och hennes förmåga att fylla i formuläret, t.ex. läsförmåga, kulturell bakgrund eller språksvårigheter. Om mamman har svårigheter att fylla i skalan, kan sjuksköterskan läsa upp påståendena och svaren och markera enligt hennes svar.
  • När det gäller en mamma med ett annat modersmål än svenska är det hennes språkkunskaper i svenska som avgör om man använder svensk eller annan version.
  • Om man använder EPDS validerad på ett annat språk gäller det gränsvärde som valideringsstudien angett. För kvinnor med annan kulturell eller språklig bakgrund är samtalet extra viktigt för att avgöra hur man skall gå vidare.
  • När mamman fyllt i skalan ska sjuksköterskan ta upp, diskutera eller ställa frågor kring varje enskilt svar, särskilt de svar där mamman markerat svårigheter, och vara uppmärksam på om det kliniska intrycket av hur mamman mår stämmer.
  • Användning av EPDS bör ske inom ramen för ett samtal för att man ska kunna förvissa sig om att mamman har depressiva symtom och inte tillfälliga problem. Ett sådant samtal bör innehålla frågor om hur länge har hon känt sig nedstämd (27), om hon haft depressions tillstånd tidigare och om tänkbara orsaker (fysiska, psykiska och sociala) till symtomen (28). Samtalet utgör ett underlag för en diskussion med mamman om lämpligt stöd.
  • Om mamman misstänks ha en depression remitteras hon till MHV/BHV psykolog eller läkare för en klinisk bedömning.
  • Vid misstanke om ett allvarligt tillstånd tas direkt kontakt med allmänläkaren på vårdcentralen eller psykiater.
  • Om mamman visar tecken på en depression är det viktigt att BVC-sjuksköterskan också uppmärksammar hur hennes partner mår.
  • Vid tecken på psykisk ohälsa hos den nyblivna pappan kan ett samtal och EPDS erbjudas för att få en fördjupad bedömning hur man ska gå vidare.

Det är viktigt att vara medveten om att EPDS aldrig kan ge en diagnos eller ersätta en klinisk bedömning. Hög poäng vid ett enda tillfälle behöver inte betyda att kvinnan har en depression. Den kan bero på att hon just då känner sig överbelastad, inte fått tillräckligt med sömn eller har en tillfälligt besvärlig situation. Ett samtal kan ofta klargöra hur hon mår och hon kan erbjudas möjlighet att komma tillbaka om situationen inte förbättras. Vid osäkerhet rekommenderas att erbjuda en andra EPDS efter ett par veckor. (10,14). Höga poäng vid två tillfällen med två veckors mellanrum plus en intervju brukar bekräfta om det är en trolig depression (19).

På samma sätt behöver låg poäng på EPDS inte betyda att kvinnan inte är deprimerad, utan kan bero på att hon inte vill avslöja hur hon mår. Det är vad som kommer fram i samtalet med kvinnan, snarare än poängsumman, som avgör hur man ska gå vidare.

Praktiska anvisningar

  • Be mamman att stryka under det svar som bäst stämmer överens med hur hon har känt sig under de senaste sju dagarna.
  • Se till att alla tio frågorna är besvarade.
  • Mamman bör sitta i lugn och ro och fylla i skalan själv, om hon inte har svårigheter att läsa den. Hon bör inte diskutera svaren med någon medan hon fyller i dem.
  • EPDS -uppgifterna poängsätts från 0 till 3. Det "normala" svaret får 0 poäng och det "allvarligaste" 3 poäng. Svaren kodas i ordningen 3,2,1,0. Observera att för uppgifterna 1, 2 och 4 kodas svaren i omvänd ordning, dvs 0,1,2,3. Gör ett överslag av det totala poängantalet för dig själv innan du samtalar med mamman. Tala inte om poäng med henne – det säger henne ingenting. Syftet är att samtala med utgångspunkt från hennes svar.
    Länk till Kodning av EPDS-formulär.
  • Samtala med varje mamma om hur hon mår. Det är viktigt att alla får något slags "feedback", även de som har "låga" poäng. Säg t.ex. "Jag ser att du mår bra, men att du oroar dig en hel del." Be henne att berätta om vad hon oroar sig för, hur ofta, när, i vilka situationer, vad hon gör då osv. Fråga vidare kring de områden där kvinnans svar tyder på svårigheter (2 eller 3 poäng).
  • En total poängsumma på 12 eller högre är tecken på att en mer noggrann bedömning behöver göras. Om det inte finns tid för ett mer utförligt samtal erbjud kvinnan en ny tid så snart som möjligt för att ta reda på hur hon mår och för att komma överens om hur hon ska gå vidare (t.ex. till stödsamtal med BVC-sjuksköterskan, psykologkontakt eller läkarkontakt)
  • Under samtalet bör följande frågor ställas: "Hur länge har du mått så här/varit nedstämd? Vad tror du att det beror på? Har du varit deprimerad tidigare? När var det? Fick du någon behandling, av vilket slag, hur länge?
  • Höga poäng, totalt 6 poäng eller mer, på uppgifterna 3, 4 och 5 är en indikation på att mamman kan ha ett ångesttillstånd och att ytterligare bedömning krävs. EPDS-poäng kan aldrig ersätta en klinisk bedömning. Innan man föreslår stöd eller behandling bör BHV -psykolog eller läkare konsulteras.
  • Kvinnor som redan behandlas för en depression eller annat psykiskt sjukdomstillstånd erbjuds i allmänhet inte EPDS, om de inte själva ber att få fylla i skalan.

Dokumentation av EPDS-screening och följande stödsamtal

Hur dokumentation av screening med EPDS samt av stödsamtal ska ske avgör respektive barnhälsovårdsledning. Nedan följer exempel på sådan dokumentation.

  • Alla uppgifter i en BVC-journal ska utformas så att barnets och föräldrarnas integritet respekteras. Föräldrarna ska informeras om hur dokumentationen sker, och även om var och hur länge informationen förvaras.
  • I BVC-journalen dokumenteras på löpande textsida att EPDS erbjudits. Notera om föräldern har avböjt.

Stödsamtal (personcentrerad counselling)

  • Om BVC-sjuksköterskan erbjuder stödsamtal noteras detta i BVC-journalen under "Hälsosamtal". Datum för samtliga stödsamtal noteras där.
  • BVC-sjuksköterskan upprättar en omvårdnadsjournal för de mödrar som får stödsamtal. Efter avslutad kontakt förvaras omvårdnadsjournalen enligt sedvanliga rutiner på BVC och skild från barnets journal.

EPDS-formulär

  • Om ingen åtgärd avidentifieras EPDS-formuläret och förvaras i särskild pärm för verksamhetsuppföljning eller makuleras.
  • Om åtgärd förvaras EPDS-formuläret i kvinnans omvårdnadsjournal eller tillsammans med minnesanteckningarna tills samtalskontakten är avslutad. Först därefter avidentifieras EPDS-formuläret och förvaras i särskild pärm eller makuleras.
  • Huvudregel är att det som rör mamman, t.ex. utfallet av screening med EPDS och uppföljande samtal, skall dokumenteras i hennes journal.

De uppgifter som har relevans för barnets hälsa ska dokumenteras i barnets journal. Således bör de åtgärder som vidtagits efter den sammanlagda bedömningen av EPDS och samtal, dokumenteras i journalen, t.ex kontakt förmedlad/remiss till MHV/BHV-psykolog, allmänläkare eller psykiater.

Observera att EPDS-poäng aldrig ska stå i barnets journal, då den endast indikerar att en bedömning bör göras.

EPDS-formulär översatt till 22 validerade språk

Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) sidorna 1-271 och i Cox.J. et al Perinatal Mental Health, The Edinburg Postnatal Depression Scale (EPDS) Manual, 2nd edition. RCPsych Publications 2014.

Länk till EPDS formulär på arabiska.
Cut-off poäng är 9/10
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 23

 

Länk till EPDS formulär på dari.
Formulär hämtat med tillstånd från Cox.J. et al Perinatal Mental Health, The Edinburg Postnatal Depression Scale (EPDS) Manual, 2nd edition. RCPsych Publications 2014.

Länk till EPDS formulär på engelska.
Cut-off poäng är 12/13
Läs mer i Perinatal Mental Health: The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Manual, 2nd ed, 2014
Cox J, Holden J, Henshaw C.

Länk till EPDS formulär på farsi.
Formulär hämtat med tillstånd från Cox.J. et al Perinatal Mental Health, The Edinburg Postnatal Depression Scale (EPDS) Manual, 2nd edition. RCPsych Publications 2014.

Länk till EPDS formulär på franska.
Cut-off poäng är 10/11
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 53.

Länk till EPDS formulär på holländska.
Cut-off poäng är 12/13
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 45.

Länk till EPDS formulär på igbo.
Cut-off poäng är 9/10
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 72

Länk till EPDS formulär på italienska.
Cut-off poäng är 9/10
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 78.

Länk till EPDS formulär på japanska.
Cut-off poäng är 8/9, men ska användas med varsamhet.
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 84.

.

Länk till EPDS formulär på kinesiska.
Cut-off poäng är 9/10
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 31.

Länk till EPDS formulär på kurdiska. (Sorani)
Formulär hämtat med tillstånd från Cox.J. et al Perinatal Mental Health, The Edinburg Postnatal Depression Scale (EPDS) Manual, 2nd edition. RCPsych Publications 2014.

Länk till EPDS formulär på malajiska.
Cut-off poäng är 11/12
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 98.

Länk till EPDS formulär på maltesiska.
Cut-off poäng är 11/12
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 104.

Länk till EPDS formulär på norska.
Cut-off poäng är 9/10
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 110.

Länk till EPDS formulär på portugisiska.
Cut-off poäng är 9/10
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 120.

Länk till EPDS formulär på punjabi.
Cut-off poäng är 9/10
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 128.

Länk till EPDS formulär på spanska.
Cut-off poäng är 10/11
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 141.

Länk till EPDS formulär på svenska.
Cut-off poäng är 11/12
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 151.

Länk till EPDS formulär på (Sydafrika) engelska.
Cut-off poäng är 11/12
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 135.

Länk till EPDS formulär på turkiska.
Cut-off poäng är 12/13
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 161.

Länk till EPDS formulär på tyska.
Cut-off poäng är 10/11
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 66.

Länk till EPDS formulär på vietnamesiska.
Cut-off poäng är 9/10
Läs mer i Using the Edinburgh Postnatal Depression Scale sid 167.

 

 

 

mapp_green.gif
Revideringsdatum:
2016-03-22
Manusförfattare:

Birgitta Wickberg, psykolog, docent i psykologi vid Göteborgs Universitet

Faktagranskare:

Lena Widing, specialistsjuksköterska, Barnhälsovården Uppsala län

Till ämnesöversikt