Fluor

Fluor verkar framför allt lokalt i munhålan och används i flera olika former inom den förebyggande tandvården. Tandborstning med fluortandkräm morgon och kväll är av avgörande betydelse för en god munhälsa. Det finns stark vetenskaplig evidens för att tandborstning med fluortandkräm har kariesförebyggande effekt i alla åldrar (23, 24).

Fluor är ett av våra vanligaste grundämnen och finns naturligt i jordskorpan och i dricksvattnet.

• Fluor hjälper saliven att läka ut ytliga kariesskador
• Fluor gör tandens yta hårdare och mer motståndskraftig mot syrafrätning
• Fluor gör det svårare för bakterierna att bilda syra och fästa på tandytan

Fluoridhalter i dricksvatten

Vid höga halter av fluor i dricksvatten och under den tid de permanenta tänderna mineraliseras, främst upp till 6-års ålder kan emaljfluoros uppkomma. Ur medicinsk synvinkel är emaljfluoros ofarligt och de lätta formerna visar sig som små vita fläckar på tandytan. Vid högre halter kan fläckarna bli större och mera framträdande. Fluoros uppkommer om för hög halt av fluor i dricksvatten sväljs. Produkter som t.ex. fluorlack som verkar lokalt i munhålan ger däremot inte denna typ av skada.

I Sverige är det framför allt i vissa privata djupborrade brunnar som man kan finna höga fluorhalter. Det är speciellt viktigt att uppmärksamma fluorhalten i de fall barn får modersmjölksersättning som bereds på vatten från sådana brunnar. Hos barn som ammas uppkommer inte emaljfluoros eftersom ytterst små mängder transporteras från plasma till mjölk (25).

Föreskrifter och råd

Gränsvärden för fluoridinnehållet i dricksvattnet regleras dels i Statens livsmedelsverks författningssamling SLVFS 2001:30 (ändring LIVSFS 2011:3 (omtryck), LIVSFS 2013:4) och i Livsmedelsverkets råd om enskild dricksvattenförsörjning.

Gränsvärden enligt Statens livsmedelsverks författningssamling SLVFS 2001:30
Dessa föreskrifter gäller allt vatten från vattenverk som är avsett för dryck, matlagning eller beredning av livsmedel och som försörjer 50 personer eller flera. Enligt dessa föreskrifter är gränsvärdet för otjänligt dricksvatten med avseende på fluoridinnehållet 1,5 mg F/liter (1,5ppm).

Livsmedelsverkets råd om enskild dricksvattenförsörjning
Detta råd gäller för dricksvatten från vattenverk och enskilda brunnar eller enskilda dricksvattenanläggningar som försörjer färre än 50 personer.

Fluoridhalt mindre än 0,8 mg/liter
Dricksvatten ger ett begränsat kariesskydd.

Fluoridhalt mellan 0,8 och 1,2 mg/liter
Dricksvattnet har kariesförebyggande effekt.

Fluoridhalt mellan 1,3 och 1,5 mg/liter
Dricksvattnet har kariesförebyggande effekt. Vattnet bör inte ges i större omfattning till barn under 1/2 års ålder.
Risk för tandemaljfläckar (fluoros).

Fluoridhalt mellan 1,6 och 4 mg/liter
Dricksvattnet har kariesförebyggande effekt. Vattnet bör dock endast i begränsad omfattning ges till barn under 1 1/2 års ålder.

Fluoridhalt mellan 4,1 och 5,9 mg/liter
Dricksvattnet bör endast i begränsad omfattning ges till barn under 7 år och endast vid enstaka tillfällen till barn under 1 1/2 år.

Enligt Livsmedelsverkets råd om enskild dricksvattenförsörjning bedöms vattnet som tjänligt med anmärkning vid 1,3 mg/l på grund av risk för tandemaljfläckar (fluoros) samt otjänligt vid fluoridhalt 6,0 mg/l på grund av risk för fluoridlagring i benvävnad (osteofluoros).

Fluoranalys av enskilda brunnar

Om vatten från egen brunn används till dryck och matlagning till små barn bör en aktuell analys av vattnets fluorhalt utföras så snart som möjligt efter födseln.

Efter lokal överenskommelse kan prov även sändas in via mödravårdscentralen innan barnet är fött. Rutinerna för att analysera fluorhalten från egna brunnar skiljer sig en del mellan olika kommuner och landsting i Sverige. Kontakta närmaste Folktandvård för mer information om vad som gäller i respektive landsting och kommun.

Dricksvattenfilter
Vid för hög fluoridhalt kan fluoridfilter installeras. När vattnet passerar filtret minskar fluoridhalten i vattnet.

Fördjupningstext om fluortandkräm

Professor Göran Dahllöf. Universitetsadjunkt Georgios Tsilingaridis

Early childhood caries (ECC), karies hos förskolebarn definieras som, när en eller flera ytor av en primär tand uppvisar karies, saknas eller är restaurerad hos ett barn i förskoleåldern mellan 0-71 månader. Hos barn som är yngre än 3 år är karies på framtänderna ett tecken på grav småbarnskaries, sk. severe ECC (Definition of Early Childhood caries ( ECC), American Academy of Pediatric Dentistry). Den årliga rapporten om barn och ungdomars tandhälsa 2013 visade att 3.6% av 3-åringarna diagnosticerades med manifest karies (Hälso och sjukvårdsförvaltningen. Tandhälsan hos barn och ungdomar i Stockholms län 2013. HSN1404-0512). Den visade också att det föreligger stora geografiska skillnader i oral hälsa där barn som kommer från områden som karakteriseras av låg socioekonomisk status fortfarande har en ogynnsam utveckling av karies jämfört med barn från mer välbeställda områden. I den mest utsatta gruppen, hade 14 % av 3-åringarna karies jämfört med 2 % i den mest gynnsamma gruppen. Stecksén-Blicks et al. (Stecksén-Blicks C et al 2008) visade att barn med invandrarbakgrund hade mer karies (59 % jämfört med 29 % hos de utan invandrarbakgrund), att frekvensen av tandborstning var signifikant lägre och att småätande var mer vanligt.

Barn med ECC är en mindre grupp av patienter men med stor sjukdomsbelastning och ett omfattande behandlingsbehov (Kvist T et al 2014). Detta innebär stora kostnader för barnet i form av försämrad livskvalitet men även för hälso- och sjukvårdens resurser. Omfattande karies vid låg ålder kan försämra barnets välmående i form av infektioner, smärta, störningar i kost och sömnbeteenden vilket leder till minskad tillväxt, sk failure to thrive (Acs G et al 1999). Det mest effektiva för att förebygga karies idag är daglig användning av fluortandkräm (Mejare I et al 2015).

På sociala medier diskuteras frågan om huruvida fluor är skadligt för barn. Många bloggar förespråkar att man ska sluta med fluortandkräm på små barn. Här ges några frågor/svar.

Frågor och svar om fluortandkräm

1. Är fluor i tandkräm ofarligt för alla, eller kan man vara extra känslig?
   Fluor i tandkräm, i de rekommenderade doserna, är ofarligt för alla. Undantag är om man har egen brunn och fluorhalten kan vara hög. Om man har egen brunn ska man se till att mäta fluorhalten i vattnet. Har man en fluorhalt i dricksvattnet över 1.5 mg/l som är gränsvärdet i dricksvatten, bör man tänka på att inte använda det i välling till små barn. Man bör inte få i sig mer än 0.05 mg per kilo och dag, 1 cm tandkräm innehåller 1.5 mg fluor. I Stockholm t.ex. är fluorhalten i dricksvatten 0.25 mg/l. Den optimala fluorkoncentrationen i dricksvatten mot karies ligger på 0.8-1.0 mg/l.
   Normalt svenskt vattenledningsvatten och fluortandkräm x 2 är normaldos.
   
   
2. Hur påverkas sköldkörteln av fluoranvändning? Stämmer det att den kan hamna i obalans?
   En ny engelsk studie har funnit ett samband med fluor i dricksvatten och sköldkörtelrubbning. Denna studie har metodologiska brister. Man har endast studerat de personer som har besökt läkare och det finns inga individuella exponeringsmått. Vidare är det viktigt att komma ihåg att det finns personer som inte blir sjuka trots att de exponeras för de här halterna.
   
   
   
3. Kan barnets intelligens påverkas av fluortandkräm?
   En av anledningarna till att denna fråga diskuteras är publiceringen av två sammanfattningsartiklar där forskare från Kina och Danmark anser sig kunna dra slutsatser om ett samband mellan fluor och intelligens mätt som IQ. Författarna är dock medvetna om att deras slutsatser måste tolkas med försiktighet. Det beror på flera saker, bland annat handlar de citerade studierna inte om användning om fluortandkräm utan om fluor i dricksvatten.Den främsta kritiken mot de ingående studierna är dock att de är tvärsnittsstudier som ju inte kan visa på orsakssamband. De är inte kontrollerade med avseende på andra miljögifter i omgivningen. Olika byar och städer jämförs, där man inte vet den socioekonomiska sammansättningen i befolkningen. Slutligen är fluorhalterna extremt höga. I studierna, där man jämför höga halter mot låga, har gruppen med låg exponering ändå högre fluorhalt i dricksvattnet än de flesta orter i Sverige.
   
   Det har nyligen publicerats en studie från Nya Zeeland, där en grupp barn har följts från födelsen till 38 års ålder. En grupp levde i förorter till Dunedin med vattenfluoridering, andra i områden utan vattenfluoridering. Alla individer har sedan följts under lång tid och man har med jämna mellanrum mätt IQ på individerna. Det finns ingen skillnad mellan grupperna avseende IQ.
   
   Ytterligare två faktorer kan vara intressanta att ta med i diskussionen. Den så kallade Flynn-effekten innebär att IQ de senaste decennierna har förbättrats med 3 skalsteg per årtionde. Det beror på bättre levnadsomständigheter, allt från kost till utbildning.
   
   En annan iakttagelse är att ungdomar som lever i städer och länder med vattenfluoridering, som Hong Kong, Singapore och Canada, också ligger i topp på Pisa-undersökningarna vad gäller matematik och läsförståelse.
   
   
4. Om ett barn fått märken på tänderna av fluoret, vad kan göras?
   Om man överdoserar fluor under en längre tid när de permanenta tänderna mineraliseras kan de när de sedan kommer fram ha emaljskador, så kallad dental fluoros. Om man drabbas av detta så finns det olika saker man kan göra. Man kan putsa bort förändringarna om de är ytliga, är de djupare kan man bleka tänderna som vuxen eller göra porslinsfasader. Det är viktigt att poängtera att för att få grav fluoros så krävs det höga doser fluor.
   
   
5. Tycker tandläkare lika? Min kompis säger att hennes tandläkare sagt hon lika gärna kan använda Aloe Vera.
   Majoriteten av tandläkarkåren förespråkar tandborstning med fluortandkräm 2ggr/dag för att undvika karies.
   
   
6. Jag och min man tycker olika, han vill använda fluorfri tandkräm men inte jag till vårt barn. Hur ska jag övertyga honom?
   Detta är en svår fråga, men jag tycker det är viktigt att poängtera att det handlar om ert barns hälsa. Grav karies vet man om påverkar även barnets allmänna hälsa. Att som lite drabbas av karies innebär att man ökar risken för karies som vuxen.
   
   
7. När jag hör om Freja som fick förstörda tänder för att hennes mamma valde bort fluor vill jag veta om det är ett problem som ni mött i fler fall? Är det vanligt?
   Tyvärr så är detta vanligare än vad man tror. Cirka 25% av 6-åringarna i Sverige har karies. En ny undersökning i Stockholm har visat att 5 % av 1-åringarna i vissa områden har karies. Karies är en multifaktoriell sjukdom där avsaknad av tandborstning med fluortandkräm är den viktigaste faktorn.
   
   
8. Jag har hört att Aloe Vera är lika effektivt som fluor men att man inte ska använda dessa ihop, då de tar ut varandra. Kan du som fluorförespråkare ändå ge ett objektivt svar på om detta stämmer?
   Aloe Vera har ingen kariesförebyggande effekt som fluor har. Det kanske många tänker på med Aloe Vera, är att den har effekt på tandköttet, då tandköttsinflammationen blir mindre, men detta beror på den mekaniska rengörningen, den skyddar inte mot karies.
   
   
9. Spelar det någon roll hur mycket tandkräm jag tar till min tvååring?
   Till din 2-åring ska du använda lika mycket tandkräm som hans/hennes lillfingernagel.
   
   
10. Är det verkligen nödvändigt för små barn med mjölktänder att använda fluor tandkräm?
    Mjölktänder är känsligare är permanenta tänder i munmiljö. Därför är det viktigt att borsta tänderna med fluor. Fluoren stärker mjölktanden i munmiljön. Viktigt är att poängtera att små barn ska föräldrarna borsta tänderna, helst upp till 10-12 års ålder.
    
    
11. Vad är det i fluor som gör det så effektivt mot karies?
    Fluoren verkar på olika sätt. Den hämmar bakteriernas syraproduktion och den remineraliserar tanden när emaljen löses upp pga syraattackerna från bakterierna.
    
    
12. Det sprids ju på nätet att fluor inte är bra. Varför tror ni det sker just nu?
    Det har kommit två artiklar i år, så kallade review-artiklar som visar att om halterna i dricksvatten är extremt höga 10-50 ggr högre än i svenskt vatten, påstår författarna att det kan påverka hjärnans utveckling. Dessa artiklar håller inte en sådan kvalitet att man kan dra några slutsatser från dem. Däremot, till skillnad från dessa 2 artiklar, visade en mycket välkontrollerad studie från Nya Zealand, ingen effekt på hjärnans utveckling. Men den artikeln fick ingen uppmärksamhet.
    
    
13. En tandläkare borde kunna rekommendera att inte äta socker?
    Ja det är riktigt, men socker och kolhydrater finns i många näringsämnen. Idag är det tillsatt socker i det mesta. Det är nästa omöjligt att klara sig utan karies om man inte borstar med fluortandkräm. En sådan sockerrestriktion klarar de flesta barn inte av.
    
    
14. Om man nu är så säker på att fluor är så ofarligt varför håller man på att forska på det så himla mycket?
    Vad vi forskar mest kring är hur vi ska använda fluorpreparat så effektivt som möjligt. I Sverige finns grupper av barn med mycket hög kariesaktivitet. De barn vi behandlar under narkos har i genomsnitt 20 hål. Så vi vill veta hur vi ska förebygga karies för dessa barn.
    
    
15. Varför har jag fått mycket bättre tandhälsa efter att jag sluta använda flour?
    Tandhälsa är flera saker. När man pratar tandhälsa så brukar det oftast handla om karies eller tandlossningssjukdom. Om din tandhälsa har blivit bättre avseende karies, kan det handla om att du inte småäter längre, att du undviker sockerprodukter, viss genetik påverkar också. De flesta människor är behjälpta av fluortandkräm idag, vår livsstil gör att det är svårt att helt sluta med sockerhaltiga produkter och småätande.
    
    
16. Gör ni någon personlig vinning av att förespråka fluoranvändning?
    Ingen, vi har ett barnperspektiv, karies är en infektionssjukdom som går att förebygga. Om man är kariesfri som barn är man det också som vuxen. Vi önskar att alla barn får uppleva detta.
    
    
17. Vad tycker ni att de butiker som säljer fluorfria tandkrämer har för ansvar?
    Butikerna säger att att de tar in det kunderna efterfrågar. Tyvärr så ser inte butikerna till barnperspektivet utan på ekonomi.
    
    
18. Hur vet man vad ska tro på när det rapporteras så olika?
    Tror man får tänka som så, att om läkemedelsverket, tandläkare och de som arbetar med kariesproblematiken säger en sak, kan man inte direkt ställa den samlade kunskapen mot enstaka bloggare. Det är svårt att tolka vetenskap, här behöver man vägledning.