Ätsvårigheter - matproblem

Ett barns ätutveckling är kopplat både till den motoriska och sensoriska utvecklingen. För att förstå barnets ätsvårigheter bättre, och se var barnet är i sin ätutveckling, är det viktigt att veta vad som är förväntat i olika åldrar.

Alla barn är olika och utvecklas i olika takt. Det gör att föräldern behöver vara lyhörd för, eller få hjälp att se, var barnet är i sin ätutveckling. Man kan säga att äta är en gemensam utmaning för barnet och dess föräldrar.

Ätsvårigheter förekommer hos barn i alla åldrar. Problemen kan finnas från födseln eller uppstå senare under barnets uppväxt och det kan finnas många orsaker.

Vad händer i munnen - Broschyr från Västerbotten och VGR

Det nyfödda barnet

Det nyfödda barnets ätande är styrt av reflexer vilket gynnar ätande via bröst eller flaska. Barnet börjar suga när något stoppas i munnen och sväljning utlöses automatiskt när saliv eller mjölk når svalget.

4-6 månader

Vid 4-6 månader börjar barnets munmotorik och munsensorik vara redo för att smaka mjuka konsistenser. Barnets tunga arbetar fram och tillbaka, vilket kan se ut som om barnet spottar ut. Barnet går nu från det reflexmässiga sugandet till ett mer viljestyrt ätande. Denna övergång kan uppfattas som att barnet helt plötsligt inte vill ha bröst eller flaska och barnet kan upplevas svår att ge mat (10).

6-8 månader

Vid 6-8 månader kan barnet börja äta mat som behöver bearbetas i munnen. Blandade konsistenser är svårt. Ofta förekommer hosta och kväljningar innan barnet lärt sig hantera de nya konsistenserna i munnen. Kräkreflexen är en skyddsreflex och ska förhindra sväljning av alltför stora bitar som kan fastna i halsen och utgöra livsfara. Denna reflex utlöses relativt långt fram i munhålan. Allt eftersom barnet börjar undersöka föremål med munnen och äta fast föda, flyttar kräkreflexen längre bak mot svalget och känsligheten i munhålan minskar.

8-10 månader

Vid 8-10 månader blir barnet mer och mer självständigt med ätandet på grund av att barnet får mer kontroll över sin kropp. Barnets nackkontroll och bålstabilitet förbättras. Käkstabiliteten utvecklas och barnet får ökad kontroll över läppar och tunga, vilket gör att det går lättare för barnet att bearbeta maten i munnen och att dricka. Öga-handkoordinationen utvecklas så att barnet själv kan plocka mat och föra den till munnen, det så kallade pincettgreppet.

12-15 månader

Vid 12-15 månader kan barnet äta självt och äta samma mat som resten av familjen. (7, 10).

Vid födseln är människor predisponerade att acceptera söta smaker och avvisa beska smaker. Denna medfödda förmåga är en överlevnadsfunktion då söt smak förknippas med energirik och näringstät mat medan bitter eller sur smak associeras med giftig eller skämd mat. Vid fyra månaders ålder utvecklar barnet en preferens för salt smak (2,3,9).

Små barn är också naturligt misstänksamma mot ny mat, denna misstänksamhet kallas för neofobi och brukar vara som starkast runt andra levnadsåret. Många barn kan därför behöva pröva ett nytt livsmedel många gånger för att vänja sig vid nya smaker (2,8).

Motoriska svårigheter

Motoriska svårigheter innebär att barnet har svårt att tugga och transportera maten bakåt i munhålan för att utlösa sväljning (6,7).

Tecken på motoriska svårigheter kan vara:

• att mat läcker ut ur munnen
• hosta och/ eller gurglig röst/andning vid ätande
• matrester i munhåla
• upprepade lunginflammationer
• att barnet har svårt att tugga

Sensoriska svårigheter

Det är själva upplevelsen av matsituationen eller maten/drycken som upplevs obehaglig (6,7). Reaktioner kan komma av beröring, smak, konsistens, temperatur och lukt som var för sig eller tillsammans kan påverka barnet. Tecken på sensoriska ätsvårigheter kan vara att barnet:

• undviker vissa konsistenser
• sväljer hel matportion utan att tugga
• hamstrar mat i kinderna
• inte vill bli kladdigt
• ulkar och kräks lätt
• är känsligt i ansikte, händer och mun
• bara äter med avledning
• har långa måltider

Riskfaktorer för ätsvårigheter

Många föräldrar har varit med om att deras barn i perioder inte vill eller klarar av att äta. Problemen brukar försvinna efter några dagar eller veckor och därefter går ätandet bra igen. Detta utan att det påverkar barnets utveckling och välbefinnande. En del barn har större svårigheter som leder till undernäring och behov av alternativ nutrition. (11).

Ätsvårigheter kan uppkomma av olika anledningar och kan kompliceras av exempelvis medicinska faktorer hos barnet. Ätsvårigheter är ofta multiorsakade.

Medicinska riskfaktorer

Vanliga medicinska riskfaktorer kan vara (10):

• för tidig födsel
• svår neonatalperiod
• född lätt för tiden, LFT
• hjärtsjukdom
• sjukdom/missbildningar i organ som har med ätande och matsmältning att göra
• allergier /intoleranser
• gastroesofagal reflux sjukdom, GERD
• neurologiska skador
• upprepade infektioner och förstoppning
• sen oralmotorisk och oralsensorisk utveckling

Psykologiska faktorer

Upplevda traumatiska episoder kan påverka ätandet och ge uppfödningsproblem. Ett exempel är fagofobi som innebär fobi mot att svälja eller äta på grund av en traumatisk episod av aspiration eller kräkning.

Även barnets ålder och temperament spelar stor roll för ätbeteendet. En del barn triggas igång av olika stimuli medan andra barn avvisar det som är nytt. Trösklarna som behöver övervinnas hos barnet vid ett nytt stimuli är olika höga hos varje individ. (3).

Psykosociala faktorer

Faktorer i barnets psykosociala miljö kan påverka barnets uppfattning av måltiden. En måltidssituation som barnet upplever som negativ kan påverka barnets uppfattning om maten och resultera i ätsvårigheter.

Föräldrars bristande kunskap om till exempel lämplig mat för barnets ålder, avsaknad av regelbunden måltidsordning, krav på bordsskick och förväntningar på hur stor mängd mat barnet ska äta, kan skapa stress i måltidssituationen och göra att den förknippas med obehag för barnet. Barn känner av föräldrarnas förväntningar på deras ätande. Kraven på barnet kan både vara för höga och för låga i måltidssituationen.

Det finns också en grupp för övrigt friska barn som har uppfödningsproblem och där orsaken inte klart kan urskiljas (10).

Den onda cirkeln

Den onda cirkel som lätt uppkommer när det späda barnet har uppfödningssvårigheter/ätsvårigheter illustreras i bilden ovan genom en modell av barnneurolog Margaretha Dahl (5).

Det är viktigt att hitta en väg för att locka fram barnets matlust och matglädje. Den grundläggande tanken är föräldern bestämmer när och vad barnet ska äta, utifrån barnets förmåga, och att barnet bestämmer hur mycket det vill äta. Ett barn ska aldrig tvingas att äta, bara erbjudas mat.

Här kommer några tips som kan vara till hjälp:

• Det är bra med rutiner, det skapar en trygghet att känna igen det som upprepas.
• Servera mat regelbundet (frukost-mellanmål-lunch-mellanmål-middag-kvällsmål). Många barn äter bättre om det inte går för lång tid mellan målen. Att tro att barnet äter om man väntar tills det blir hungrigt har vanligen motsatt effekt. Hungerkänslan kan gå över om det går för lång tid mellan målen. 2-3 timmar mellan målen brukar vara ett bra intervall.
• Äta tillsammans. Barn lär sig genom att härma andras beteenden. Att äta samma mat som föräldern gör ökar chansen för att barnet ska intressera sig för det som finns på tallriken.
• Korta måltider. Små barn orkar inte sitta stilla så länge (max 20-30 minuter).
• Tillgång till maten. För att förstå maten behöver barnet få känna på den. Hjärnan förbereder då munnen på vad som kommer; kallt, mjukt, hårt och så vidare. Barn lär sig genom lek och träning.
• Servera små portioner så att barnet har en chans att äta upp och eventuellt be om mer mat.
• Servera den mat som barnet tycker om till dess det kommit igång att äta bättre. Det gör inget om maten blir lite ensidig under en period.
• När barnet ska prova en ny maträtt servera den tillsammans med något som barnet redan tycker om. Barn behöver oftast både se och smaka på ny mat många gånger innan de har vant sig vid hur den ser ut, luktar, smakar och känns i munnen.
• Många barn vill inte ha de olika matsorterna hoprörda utan serverade var för sig.
• Barn är känsliga runt munnen. Skrapa inte med skeden runt munnen och torka av barnet först när måltiden är färdig.
• Tjat, hot och mutor hör inte ihop med mat. Belöna eller bestraffa inte barnet för mängden mat det ätit.
• Om barnet har lite svårt att komma igång med att äta kan man hjälpa barnet genom att det finns något lockande att äta på tallriken när barnet sätts i sin stol. Att hjälpa till med att ladda gaffeln eller till mata några tuggor i början kan vara gynnsamt.
• Låt barnet vara med i matlagningssituationen. En del barn äter under tiden maten tillagas, men kan vägra när maten står på bordet.

Ett samtal om barnets ätande, föräldrarnas förväntningar och deras uppfattning om vad en måltid är. Barnets psykosociala miljö berörs samt en noggrann hälsoanamnes på barnet tas. Sträva efter att båda föräldrarna är med vid samtalet för att få en så nyanserad bild av situationen som möjligt.

Mål med föräldrasamtal

Målet med föräldrasamtalet är att identifiera risk- och friskfaktorer och tillsammans utarbeta en plan som gynnar barnets ätande. En plan som föräldrarna anser genomförbar och kan stötta varandra i. Viktigt att ta reda på föräldrarnas önskemål för ätande och måltider. Föräldrarna önskar kanske att barnets ska äta bra, äta mer mat, att barnet inte ska äta på natten och så vidare. Ätsvårigheten, som föräldrarna upplever den, behöver inte betyda medicinska svårigheter hos barnet. Ibland har föräldrarna andra förväntningar på ätandet än vad barnet klarar av utvecklingsmässigt.

Upplägg för föräldrasamtal

För att få en god helhetsbild av problemet är följande frågor bra att ställa:

Hälsoanamnes

• Graviditet och förlossning. Hur fungerade nyföddhetsperioden?
• Tidigare hälsoproblem hos barnet?
• Är barnet friskt, utvecklas och växer det normalt?
• Finns det medicinska problem som gör att barnet inte äter och växer tillfredsställande?
• Allergier/ överkänslighet?
• Mage/tarm- reflux, kräkningar, tarmtömning, förstoppning/diarré, ont i magen?
• Oralmotorik-tänder, fungerar tuggande/sväljande, hostar eller ulkar vid måltid?
• Tänder-kariesförekomst. Titta i barnets mun, ont i tänderna?
• Amningsmönster/ersättning/välling dag och natt - småsnuttande?
• När började ätsvårigheterna?
• Sover barnet bra? Är det för trött för att orka äta?

Måltidsordning

• Frukost, förmiddagsmål, lunch, eftermiddagsmål, middag, kvällsmål, nattmål. Vilken tid erbjuds mat, vad äter/dricker barnet och hur stor mängd?
• Finns det några favoriträtter/säkra kort?
• Är det svårt för föräldrarna att svara på ovanstående frågor kan du be föräldrarna föra matdagbok under några dagar i syfte att se mängder och mönster, exempelvis småätande mellan måltider, om barnet dricker mycket mjölk, vilket leder till mättnadskänsla och så vidare.

Måltidsbeteende

• Äter familjen tillsammans? Har barnet egen stol eller matplats?
• Äter barnet själv eller tillmatas? Förekommer tvångsmatning?
• Har barnet tillgång till maten och får barnet känna på/kladda med maten?
• Äter barnet bra/bättre någon annanstans?
• Hur fungerar det på förskolan?
• Hur upplever föräldrarna måltiden? Vad tycker de fungerar/ inte fungerar?
• Hur lång tid tar en måltid?
• Lägger föräldrarna ner orimligt mycket tid på att få barnet att äta?
• Behöver barnet avledas med något för att det ska äta?

Socialt nätverk

• Finns det ett nätverk runt familjen som kan avlasta familjen på olika sätt vid ätandet?
• Vad säger nätverket om ätsvårigheterna?
• Finns det ätsvårigheter hos andra i familjen?

Till slut den viktigaste frågan av alla:

Föräldrarnas önskemål med kontakten

• Vad vill föräldrarna ha hjälp med? Det är utifrån svaret här som du kan börja ge råd/göra en plan tillsammans med familjen. (Se avsnitt Mål med föräldrasamtal).
• MI (Motiverande samtal) är en samtalsmetod som BHV-sjuksköterskan med fördel kan använda både när det gäller att förstå vad föräldrarna menar med olika saker/uttryck och i arbetet med att hitta fram till en plan som föräldrarna känner att de kan prova.

Dessa frågor kan du som barnhälsovårdssjuksköterska tänka på under föräldrasamtalet:

• Har föräldrarna brist på kunskaper om barns ätutveckling?
• Finns psykiatriska problem, depression hos förälder eller andra svårigheter som kan störa samspelet barn-förälder och ge mindre tålamod/ork? (1,4).
• Är ätsvårigheten av sådan art att det ryms under dina kunskaper som barnhälsovårdssjuksköterska eller behöver andra professioner kopplas in utifrån den gjorda hälsoanamnesen?

Exempel på dessa professioner kan vara:

• Barnhälsovårdsläkare om du misstänker medicinska orsaker hos barnet till ätsvårigheterna.
• Logoped om du upplever att det inte fungerar med att suga/tugga/svälja.
• Tandvården om du ser kariesskador.
• Dietist om föräldrarna behöver stöttning i kostval och/eller berikning av det som barnet äter.
• Mödra- och barnhälsovårdspsykolog för stöd i föräldrarollen.

Uppföljning av föräldrasamtalet

Syftet med de uppföljande kontakterna är att stötta och lyfta det som föräldrarna gör bra. Bestäm med föräldrarna när du ringer tillbaka för att höra hur det går med ätandet. Det brukar vara bra med en första kontakt inom någon/några veckor för att höra hur ert samtal och planeringen framåt uppfattades.

• Har föräldrarna redan börjat förändra något eller är det något som de funderar på?
• Vad har eventuellt fungerat/inte fungerat?
• Behövs ett hembesök vid en måltid för att stötta föräldrarna eller räcker det med uppföljande telefonsamtal?
• Går det framåt med ätandet över tid?
• Bestäm tid för nästa kontakt, att förändra rutiner och bryta mönster och se förändringar tar tid.

När är det dags att söka utökad hjälp?

Vid kvarstående eller ökade problem erbjuds remiss till annan vårdgivare.

På många håll i landet finns specialistteam som ofta kallas nutritions- dysfagi eller oralmotoriska team där flera professioner arbetar tillsammans med utredningar och behandlingsinsatser.

Referenser - Ätsvårigheter/matproblem