Främja trygg anknytning och gott samspel

Barnhälsovårdens uppdrag är att främja ett gott och positivt föräldra-barn samspel och ett lyhört och inkännande föräldraskap genom att förespråka, stödja och uppmuntra ett intonat föräldraskap. Detta sker genom samtal, information och vägledning utifrån varje enskilt barn och familjs behov. Vid varje besök bör alla föräldrar ges möjlighet och utrymme att tala om det som är fint och roligt med barnet samt det som oroar och bekymrar dem. Föräldrarnas iakttagelser och frågor tas emot, utforskas och bemöts samt följs upp vid nästa besök (1).

I det förebyggande arbetet för att främja ett gott samspel och en framtida trygg anknytning bör vi:

• Tidigt uppmärksamma föräldrar som har svårt att tolka och bemöta barnets signaler.
• Tidigt uppmärksamma barn som behöver extra mycket hjälp av föräldrarna för att finna en rytm i tillvaron under de första veckorna.

Utgången för hur samspelet mellan föräldrar och barn blir beror i normalfallet mer på föräldrarnas omsorgsförmåga än på barnet och dess beteende. Forskning visar att även de barn som uppfattas som svåra och irritabla kan fungera väl ihop med lyhörda föräldrar som anpassar sig till barnets behov. Spädbarn kan upplevas svåra som svar på föräldrarnas brist på emotionell tillgänglighet (2, 3).

Ett gott föräldraskap innebär att föräldern tillräckligt ofta uppmärksammar, tolkar och svarar på barnets signaler i tidsmässig anpassning, förutsägbart och kontinuerligt över tid. Man kan enkelt säga att ett gott föräldraskap innebär att föräldern erbjuder barnet skydd och omsorg under dygnets alla timmar under årets alla dagar. En lyhörd förälder reagerar på barnets signaler, förstår oftast snabbt och rätt vad barnet signalerar. Föräldern har även förmåga att ändra och ställa tillrätta (reparera) när det trots alla goda avsikter ändå blir fel (4, 5).

Så här kan ett tryggt samspel mellan barn och föräldrar beskrivas:

Barnet är sysselsatt med lek eller utforskar omgivningen, barnet känner sig lugnt och är förvissat om att föräldern finns i närheten. Något händer som oroar barnet, barnets anknytningssystem slås på. Barnet gråter och ropar efter föräldern. Föräldern skyndar till barnet, tar upp det i famnen, kramar om barnet, förvissar sig om att barnet är utom fara, bekräftar att barnet blivit oroligt (uppmärksammar, tolkar och svarar på barnets signaler i tidsmässig anpassning). Efter en stund lugnar sig barnet och kan återgå till utforskande lek.

Under barnets första levnadsår benämner vi föräldra - barninteraktionen för samspel. Anknytningen, anknytningsmönstret utvecklas då och är i vardande. Ett gott föräldraskap och ett tryggt föräldra-barnsamspel lägger grunden till en trygg anknytning. Föräldrarnas omsorgsförmåga påverkar i hög grad samspelet och sedermera anknytningsmönstret och barnets fysiska, kognitiva och emotionella utveckling – inte bara i barndomen utan i hela livet (6, 7).

Sjuksköterskan och läkaren på BVC bör uppmärksamma, undersöka och fråga hur relationen mellan förälder och barn/samspelet fungerar i alla familjer som är inskrivna på BHV och erbjuda ett individuellt stöd till de familjer som uppvisar samspelssvårigheter. Att upptäcka att någonting brister i relationen mellan förälder och barn kan vara svårt om föräldern inte har uppenbara brister eller problem som tydligt påverkar hens relationsförmåga till barnet.

Små barn uppvisar sällan specifika symtom eller tecken på att de far illa – omsorgssvikt kan påverka utvecklingen långt innan barnet uppvisar några tecken på avvikande utveckling. Samspelet kan se helt problemfritt och normalt ut i vardagliga situationer när föräldern och barnet inte är under stress (8).

Som ett stöd i arbetet med att bedöma, undersöka och stödja föräldrar och barn med avseende på samspelet ska det finnas tillgång till kontinuerligt stöd via MBHV-psykologens konsultation och BHV-teamet.

De familjer som BHV bedömer har ett problematiskt samspel, där det finns behov av ytterligare insatser kontaktas/remitteras familjen/barnet till nästa vårdnivå. Det är inte ett uppdrag på BHV:s vårdnivå att göra en mer djupgående bedömning av samspelet. Samspelsproblem/störningar kan vara svårt att identifiera och för att bedöma samspelet krävs en samlad bild av familjen avseende föräldrarna, barnet och hela familjens situation.

Detta görs exempelvis genom att:

• Undersöka belastnings- och riskfaktorer.
• Undersöka samspelet genom direkt observation.
• Undersöka samspelet via samtal med föräldern om hens uppfattning om sitt föräldraskap, samt förälderns uppfattning om barnet och om sin relation till barnet/samspelet.

Läs mer på Rikshandboken: Identifiera skydds- och riskfaktorer

Vägledning och stöd till föräldrarna kan bestå av samtal och information om barns behov och utveckling. Genom att erbjuda tätare vägledande samtalskontakter på mottagningen och/eller hembesök ges föräldrarna möjlighet att berätta om sin oro utförligt i lugn och ro utan att läkaren/sjuksköterskan kommer med råd och lösningar alltför snabbt.

Reflektera tillsammans med föräldrarna över föräldraskapet: Gör föräldrarna nyfikna på deras bebis och hens behov eller färdigheter: Vad är detta för en liten krabat och hur är det att vara hens förälder? (1) Lyft fram det positiva i kontakten mellan barn och förälder.

Även ett mer konkret stöd kan vara av betydelse för många familjer, där sjuksköterskan fungerar som en förebild. Imitation är en kraftfull inlärningsmetod.

• Uppmuntra och visa hur föräldern kan interagera med barnet på ett naturligt och lekfullt sätt, till exempel genom att samspela med barnet på skötbordet och visa på det som hen verkar tycka om. När barnet härmar kan det påtalas: Titta nu gör hen precis som du gör.
• Visa åldersadekvata leksaker och hur man kan leka tillsammans med bebisen.
• Visa hur föräldern kan undersöka vad barnet vill göra genom att vara följsam och nyfiken på sitt barn: Vad tror du att hen vill nu?
• Påtala turtagning; när förälder och barn delar uppmärksamhet.
• Berätta att bebisen gillar att föräldrarna pratar med hen, även om det bara är att: Nu ska mamma/pappa hämta flaskan.
• Uppmuntra kroppskontakt.

För att få en samlad bild av hur det fungerar i familjen och hur barnet har det behöver vi förstå flera perspektiv:

• Barnets utvecklings- och funktionsnivå samt barnets beteende.
• Förälderns mående och anpassning till föräldrarollen.
• Samspelet och relationen dem emellan.

Beskrivningarna i texten förutsätter att barnet har förmåga att delta i samspelet.

Samspelet och anknytningen

Uppmärksamma hur samspelet mellan förälder och barn ter sig vid varje besök.

• Hur är stämningen i samvaron? Är den behaglig och lustfylld?
• Finns det ömsesidighet och turtagning? Uppmärksamma om barnet söker förälderns bekräftelse till exempel när det händer något som hen reagerar starkt på.
• Undersök om barnet söker och erbjuds trygghet och tröst hos föräldern när det blir oroligt.

Psykoanalytikern och spädbarnsforskaren Daniel Stern menar att samspel utgörs av ett system som omfattar både de inre bilder eller föreställningar om sig själv och om andra som både barn och föräldrar utvecklar, och det yttre beteendet som man kan iaktta (9).

För föräldern handlar det om hur hen ser på barnet, på sig själv som mamma/pappa, hur hen tänker att en bra förälder ska vara och hur hen tror att hen uppfattas av barnet och av andra samt hur föräldern agerar tillsammans med sitt barn.

Anknytningen beskrivs utifrån vilken typ av trygghet som förälderns närvaro skänker barnet när barnet känner sig skrämt eller hotat. Vi avläser förälderns förmåga att vara känslomässigt närvarande för sitt barn, att vara lyhörd för sitt barn, att vara förutsägbar för barnet i samspelet. När de tre delarna, avstämt i förhållande till barnets behov, förekommer tillräckligt ofta vet barnet att den vuxna förstår dess signaler och hur den vuxna kommer att reagera på signalerna (10, 11).

Iaktta när föräldern och barnet är tillsammans en stund, ungefär som när de är hemma, be föräldern visa en leksak/pekbok för barnet. Undersök hur samspelet initieras och vidmakthålls, vem leder och vem följer, är det alltid föräldern eller växlar det? Är föräldern följsam?

• Undersök om paret har ett gemensamt fokus: Titta på lampan, så fin!
• Undersök om det finns turtagning kring detta fokus: Oj vad fin, får jag titta?

Uppmärksamma och känn efter, hur är stämningen mellan förälder och barn:

• Finns det ett känslomässigt utbyte i kommunikationen och samspelet, känns det lustfyllt och innerligt? 
• Känns det naturligt och autentiskt? 
• Uppmärksammar föräldern sitt barn under mottagningsbesöket, kanske avbryter ert samtal när barnet påkallar uppmärksamhet?
• Undersök vidare om föräldern använder adekvata gränssättningsmetoder, till exempel flyttar bort barnet eller avleder det?
• Har föräldern åldersadekvata förväntningar på barnets beteende?
• Tar föräldern emot barnet och hjälper barnet att organisera sina känslor vid stress/oro/rädsla?
• Stödjer föräldern barnets nyfikenhet (barnet tar sig ifrån föräldern) kontra ängslighet/behov av trygghet (barnet vänder tillbaka till föräldern)? Bekräftar och svarar föräldern på barnets behov av att visa upp allt de kan – visa beteende (3, 12).