Depression hos nyblivna mammor

Graviditeten och tiden efter barnets födelse är en period som innebär stora förändringar i en kvinnas liv. Det är vanligt att uppleva ett brett spektrum av olika känslor under den här tiden. För många kvinnor går känslor av oro och stress över efter en tid, men en del kvinnor får mer allvarliga psykiska hälsoproblem. De kan bero på svårigheter som man har med sig sedan tidigare och påfrestningar i samband med graviditeten och den första tiden efter förlossningen. Depression och ångesttillstånd, som ofta uppträder tillsammans, är de vanligaste komplikationerna efter en graviditet och förlossning (post partum). Följderna för kvinnan, den övriga familjen och barnet är väl kända. (1) Se vidare i stycket "Effekter för barnet".

En depression post partum skiljer sig inte från depressioner vid andra tillfällen i livet. Den kännetecknas av ihållande nedstämdhet, brist på intresse, ångest, oro, sömnsvårigheter, minskad självkänsla, somatiska symtom som aptitstörning och trötthet, svårigheter att tänka, koncentrera sig och fatta beslut och svårigheter att klara av vardagliga sysslor.

En måttlig till svår depression, så kallad egentlig depression, drabbar mellan tre och fem procent av alla gravida kvinnor, och omkring fem procent av nyblivna mammor de första tre månaderna efter förlossningen (post partum). Om också lindrig depression inkluderas är förekomsten 11 procent under graviditeten och 13 procent post partum (2), något som flera populationsbaserade svenska studier har visat (3,4,5,). Knappt en tredjedel av alla post partum depressioner startar redan före graviditeten, en tredjedel under graviditeten och drygt en tredjedel efter förlossningen (6).

Majoriteten av kvinnor med lindrig till måttlig depression tillfrisknar inom några månader, medan knappt en tredjedel fortfarande är deprimerade ett år efter barnets födelse (7). Den senaste forskningen har visat att det är de långvariga – och allvarliga – depressionerna, som riskerar att påverka barnets utveckling negativt (8,9)

Den största risken för att drabbas av en post partum depression har kvinnor som tidigare haft en eller flera depressioner, något annat psykiskt sjukdomstillstånd eller varit med om våld i nära relationer. Andra, mer måttliga riskfaktorer, är svåra livshändelser, bristande stöd från partner och andra, och socioekonomiska svårigheter. Utlösande faktorer kan vara obstetriska komplikationer, en förlossning som kvinnan upplevt som traumatisk eller svår samt komplikationer hos spädbarnet (2).

Även om de flesta riskfaktorer inte är specifika för barnafödandets period ger några epidemiologiska studier stöd för att det finns en liten undergrupp deprimerade kvinnor, som kännetecknas av en särskild känslighet för hormonförändringar i samband med barnafödande (2). En liten grupp lider av en sköldkörtelrubbning.

Särskilt utsatta är de kvinnor med migrationsbakgrund som känner sig isolerade på grund av kulturell eller språklig bakgrund. En omfattande norsk studie visade att prevalensen depressiva symtom post partum var mer än dubbelt så hög hos kvinnor tillhörande etniska minoriteter jämfört med kvinnor med västerländsk bakgrund. Förutom de kända riskfaktorerna rapporterade kvinnorna också dålig hälsa och låg grad av social integration (10)

Nedan listas riskfaktorer för post partum depression med evidens från systematiska revyartiklar, där måttliga till starka riskfaktorer är markerade. Se vidare Howard et al, 2014 (2).

Sociala riskfaktorer

• Våld i nära relationer; tidigare misshandel
• Negativa livshändelser; lågt socialt stöd
• Lågt stöd från partnern; svårigheter i relationen
• Migration
• Låg socioekonomisk status

Psykologiska riskfaktorer

• Depression under graviditeten
• Ångest under graviditeten
• En historia med depression
• Neuroticism
• Drogmissbruk
• Familjehistoria med psykiatrisk sjukdom

Biologiska riskfaktorer

• Flerbörd
• Kronisk sjukdom eller medicinsk sjukdom
• Prematurfödsel, låg födelsevikt
• Ingen association till assisterad befruktning

En av anledningarna till att intresset för depression under barnafödandets period har ökat under de senaste decennierna är kunskapen om att en depression inte bara påverkar kvinnan och hennes partner utan också barnet.

En depression, särskilt om den blir långvarig, kan få negativa effekter för barnets kognitiva, social och emotionella utveckling under de första levnadsåren, problem som kan kvarstå längre upp i åldrarna.  Hur mammans depression påverkar barnet är komplext och såväl genetiska som biologiska och miljömässiga faktorer inverkar på risken för negativa effekter. För en översikt, se Stein et al 2014 (8).

Den viktigaste faktorn för hur spädbarnets anknytning och kognitiva utveckling påverkas tycks vara föräldraförmågan och dess kvalitet, till exempel bristande lyhördhet, som kan påverkas negativt av mammans depression. Faktorer som modererar effekterna är socioekonomiska villkor och tillgång till stöd. Om depressionen inte blir långvarig eller allvarlig, och det inte finns andra svårigheter, är effekterna oftast små eller måttliga (8). Om depressionen däremot blir långvarig eller fördjupas, riskerar samspelet mellan föräldrar och barn att påverkas negativt, något som i förlängningen kan få negativa effekter för barnets utveckling (11, 12).

Den ökade kunskapen om psykisk ohälsa under perinatal perioden, graviditeten och första året efter barnets födelse, har medfört att man inom barnhälsovården så tidigt som möjligt försöker uppmärksamma spädbarnsfamiljer där mamman, och ibland också pappan/partnern, visar tecken på nedstämdhet, oro eller depression. Det är också viktigt att uppmärksamma andra tillstånd hos den nyblivna mamman, från vanliga, övergående reaktioner, så kallad blues, till det sällsynta, men allvarliga, sjukdomstillståndet post partum psykos.

Blues

När BHV-sjuksköterskan träffar mamman första gången efter förlossningen är det viktigt att fråga om hon känt sig gråtmild, labil eller lättirriterad under de första dagarna efter förlossningen. Dessa reaktioner, så kallad blues, upplevs av mer än varannan mamma och går i allmänhet över inom en vecka. Men om de fortsätter kan det vara tecken på en begynnande depression och BHV-sjuksköterskan bör då erbjuda stöd eller annan hjälp och vara uppmärksam på att reaktionerna inte förvärras.

Post partum psykos

Vid en post partum psykos, som drabbar en till två kvinnor per tusen förlosssningar, sker insjuknandet i allmänhet under de två till fyra första veckorna efter förlossningen. För kvinnor med förhöjd risk kvarstår risken att insjukna under de första tre månaderna.

Tillståndet kännetecknas av:

• snabba växlingar i sinnesstämning
• mani
• allvarlig depression
• desorientering
• vanföreställningar
• hallucinationer.

Störst risk att insjukna har kvinnor som tidigare haft en post partum psykos, återfallsrisken är då en av två, samt kvinnor med känd bipolär sjukdom. Tidiga tecken kan vara allvarlig sömnrubbning och att mamman är uppvarvad. Tillståndet kräver snabb bedömning och inläggning på psykiatrisk klinik.

Screening för depression post partum

När det gäller de vanligare, icke-psykotiska depressionstillstånden hos nyblivna mammor, har program som kombinerar universell screening för depression med utökat stöd, visat sig minska sjuklighet och vara kostnadseffektiv (15). Universell screening för depression av nyblivna mammor har gradvis implementerats i hela landet och rekommenderades av Socialstyrelsen 2010. Se Screening för depression hos nyblivna mammor.

Det är viktigt att man inom barnhälsovården uppmärksammar mammor med symtom på depression och oro så tidigt som möjligt och erbjuder stöd för att förhindra att problemen fördjupas eller blir långvariga. Mammor till spädbarn som har en trolig depression, eller ett ångesttillstånd, bör erbjudas bedömning och snabb tillgång till behandlingsinsatser. Förutsättningarna för detta är att det finns klara remissvägar och en väl fungerande vårdkedja. Svårighetsgrad och typ av depression och ångesttillstånd, avgör vilken behandlingsinsats som rekommenderas.

Behandlingsinsatserna kan vara:

• kognitiv beteendeterapi (KBT)
• interpersonell terapi
• psykodynamisk korttidsterapi
• och/eller behandling med antidepressiva läkemedel.

Vid lindrig depression har stödjande samtal visat god effekt i studier från England, USA och Sverige. (15, 16). Sådana stödjande samtal kan erbjudas av BHV-sjuksköterskan och bygger på ett personcentrerat förhållningssätt.

Pappa eller partner

Om mamman visar tecken på en depression är det viktigt att BHV-sjuksköterskan också uppmärksammar hur hennes partner mår (19). Detta kan ske, antingen i samband med att depressionstecken hos mamman upptäckts och att pappan bjudits in till parsamtal om eventuella stödinsatser, eller vid det enskilda föräldrasamtalet med pappan eller partner.

Insatser för kvinnor med risk för långvarig depression post partum

För mammor med risk för långvarig, eller återkommande depression, är en bredare bedömning av deras livssituation och relation till barnet särskilt viktig, då riskerna för negativa effekter för barnet ökar väsentligt (1). En uppmärksammad engelsk undersökning har visat positiva resultat, både för mamma och barn, när mamman fick psykologbehandling med KBT under barnets hela första levnadsår med elva tillfällen och två uppföljande samtal under det andra levnadsåret (17). Att intensifiera insatserna för att upptäcka depression och psykisk ohälsa hos mamman under hela första spädbarnsåret är därför angeläget (18). 

Vissa mammor behöver, utöver behandling för sin depression, också interventioner för att stärka föräldraförmågan och relationen till sitt barn. Det kan vara kvinnor som lever under social och ekonomisk utsatthet och som förutom depressionen också har ett generellt ångestsyndrom eller posttraumatisk stress. Samspelsbehandling som erbjuds av spädbarnsverksamhet eller insatser från socialtjänsten kan vara värdefulla komplement till själva depressionsbehandlingen.

• Mamma till mamma  är en plattform där man som förälder eller som anhörig kan hitta någon att prata med som har egen erfarenhet av psykisk ohälsa kopplat till föräldraskap.
• Att må dåligt som förälder - översikt 1177
• Depression i samband med att du får barn - 1177

Referenser - Screening med EPDS och Depression hos nyblivna mammor