Barns fysiska tillväxt

Tillväxtkurvor och tillväxtreferenser

Om tillväxtkurvor, tillväxtreferenser, statistik och normalfördelning samt BMI-begreppet. Samt om prematuritetskorrigering och medelföräldralängd.

Om tillväxtkurvor

Tillväxtkurvan är ett av barnhälsovårdens och barnsjukvårdens viktigaste arbetsredskap. Ibland används i dagligt tal tillväxtkurva synonymt med tillväxtreferens. I Riks-handbokens texter innebär tillväxtkurva den graf som visar det enskilda barnets växande och tillväxtreferens är det bakomliggande referensmaterialet som man relaterar det enskilda barnets växande till. Utöver att relatera ett barns längd till en tillväxtreferens är det viktigt att ha kännedom om barnets biologiska föräldrars längder för att kunna bedöma barnets tillväxtkurva. Se mer nedan om medelföräldralängd. 

Om normalfördelning och standarddeviationer

Längd och huvudomfång är vanligen normalfördelade variabler (mätvärden) i en befolkning (population); värdena har i en barnpopulation en Gaussfördelning, se Figur 1. Det innebär att de flesta mätvärden ligger nära medelvärdet och mer sällan innehåller värden som har en stor avvikelse från medelvärdet. Vikt är hos fullgångna barn relativt normalfördelad vid födelsen men inte i högre åldrar då det är relativt fler som har en högre vikt. Fördelningen kring medelvärdet kan beskrivas med hjälp av standarddeviationer (SD).

Gausskurva. Illustration.
Figur 1. Andel av populationen inom ±1 SD, ±2 SD och ±3 SD är 68%, 95% och 99,8 % av populationen (om mätvärden är helt normalfördelade).

De tillväxtreferenser som används i Sverige har SD-kurvor med linjer för medelvärdet samt 1, 2 och 3 SD under och ovan medelvärdet. Dessa linjer kan benämnas SD-kanaler eller vanligen tillväxtkanaler. Se Figur 2.

Illustration tillväxtkanaler. SD
Figur 2. Andel av populationen inom ±1 SD, ±2 SD och ±3 visat i relation till SD-kanaler

Medelföräldralängd

Tillväxtreferenserna tar inte hänsyn till om föräldrarna är långa eller korta, vilket påverkar tillväxtmönstret och mållängden. Därför är det mycket viktigt att ta hänsyn till föräldrarnas längd när man bedömer en tillväxtkurva. För att kunna se barnets tillväxt i förhållande till föräldrarnas längder används ett nomogram för medelföräldralängd, se figur 3, beräknat utifrån formeln pojkar cm = 45,99 + 0,78x, flickor cm = 37,85 + 0,75x, x =längd cm mor + far/2. Denna formel tar hänsyn till om föräldrar avviker mycket från befolkningens medellängd. Den äldre metoden, som finns i andra referenser, använder den enklare formeln där man beräknar ett barns mållängd genom att räkna ut medelföräldralängden och sedan dra ifrån 6,5 cm om det är en flicka eller addera den summan för en pojke.

Nomogram för medelföräldralängd
Figur 3. Nomogram för medelföräldralängd

Nomogram tillväxtkurva BHV-journal, version 2000, exempel visat med röd färg. I exemplet är moderns längd 168 cm och faderns längd 193 cm. En linje skapas mellan föräldrarnas respektive längder vilket ger en medelföräldralängd på +1 SD. Barnets förväntade tillväxt på +/-1,5 SDS ”tillväxtkanal” från medelföräldralängden blir därmed mellan -0.5 SD och + 2,5 SD.

Vid stora skillnader i föräldrarnas relativa längder kan den ena förälderns längdegenskaper vara dominant vilket nomogrammet för medelföräldralängd inte tar hänsyn till. Om båda föräldrarna är korta tenderar barnet bli längre än medelföräldralängden. Före puberteten ska beräknad slutlängd användas försiktigt då stora förändringar av tillväxten kan ske under pubertetsfasen.

Korrigering för prematuritet

Vid mätning och registrering av tillväxtuppgifter för prematurt födda barn, det vill säga barn födda före graviditetsvecka 37, görs en korrigering för att bedöma barnets biologiska ålder. Antalet veckor som barnet är född före graviditetsvecka 40 dras ifrån barnets kronologiska ålder.

I de flesta elektroniska journaler som används inom BHV sker en automatisk korrigering som baseras på barnets gestationsålder, se exempel Figur 4: Korrigering av prematuritet.

Figur 4. Korrigering för prematuritet
Figur 4. Korrigering för prematuritet

Exemplet i bilden visas med röd färg. Barnet är född i graviditetsvecka 28, det vill säga 12 veckor för tidigt, 40 veckor minus 28 veckor. Markeringar görs vid den kronologiska åldern i diagrammet och vid en punkt 12 veckor tidigare, vilket ger de biologiska (korrigerade) värdena. Så görs för varje mätning. I exemplet ovan ses alltså de kronologiska värdena i streckad linje och de biologiska, korrigerade värdena i den heldragen linje. Längdmässigt har barnet en god "catch-up" (korrigerad heldragen linje) och följer "sin längdkanal" (heldragen linje). Den biologiska (korrigerade) viktökningen (heldragen linje) visar dock att barnet har tappat i "sin viktkanal", det vill säga viktmässigt inte fullt korrigerat för sin prematuritet.

Olika tillväxtreferenser i Sverige

I Sverige finns för närvarande tre olika referenser som används inom hälso- och sjukvården, Göteborg 1974, Sverige 1981 och WHO:s referens från 2007. År 2011 rekommenderade NEXT-gruppen att alla elektroniska journalsystem skall innehålla minst en av de två svenska referenserna samt WHO:s referens. NEXT-gruppens arbete var ett delprojekt av SKLs, numera SKR,  Barnhälsodataprojekt med syfte att etablera en nationellt överenskommen modell för elektronisk informationshantering inom barn- och skolhälsovården.

Före år 2002 användes Solna referensen, en tillväxtreferens baserad på cirka 200 noggrant longitudinellt följda barn från Solna födda 1955-1957. Under 2020-2021 har nya tillväxtreferenser baserade på individer födda omkring 1990 från Göteborgsregionen publicerats, dessa referenser finns ännu inte i några elektroniska journalsystem.

Göteborg 1974

Tillväxtreferensen grundar sig på longitudinella data från 3 650 barn från Göteborg födda mellan 1973 och 1975. I basreferensen har man exkluderat barn som är prematurfödda eller har kroniska sjukdomar.

"Göteborg 1974"- basreferens ligger till grund för två olika kurvapplikationer, BHV-journal 2000 och BHV-journal 2006. Pappersversion av BHV-journalen som idag tillhandahålls av SKL Kommentus är version 2006 (artikel 412 036 och 412 010) härstammar från Göteborgsmaterialet. I den senare versionen har man integrerat tillväxtkurvan med en prematurkurva som baseras på tillväxtdata från mer än 600 000 svenska barn. Beräkningen av mållängd baserad på föräldrarnas längder har optimerats för bättre hänsyn till barn med korta och långa föräldrar.

Sverige 1981

Tillväxtreferensen "Sverige 1981" grundar sig på en longitudinell studie med 3158 barn. Utlandsfödda och kroniskt sjuka barn samt barn med födelsevikt under 2500 gram exkluderades. Ett konkret resultat av NEXT-gruppens arbete var import av tabeller i en webbapplikation med fri nyttighet för visualisering av dynamiska tillväxtkurvor.

WHO 0-5 år

WHO publicerade 2006 tillväxtkurvor baserade på barn 0-5 år från multinationella studier i Brasilien, Ghana, Indien, Norge, Oman och USA. Enbart bröstmjölksuppfödda barn från priviligierade förhållanden inkluderades och de som ansågs ha avvikande tillväxtmönster exkluderades. WHO har senare kompletterat dessa kurvor med 5-19 år baserade på amerikanska data från 1977 vilka bearbetats och grafiskt sammanfogats med WHO 0-5 år. WHO:s tillväxtstandard rekommenderas i USA för spädbarn och barn i åldern 0-2 år.

WHO:S kurvor för huvudomfång rekommenderas inte

WHO har också tagit fram kurvor för huvudomfång, men dessa visar sig inte överensstämma med klinisk verklighet i Nordeuropeiska länder. Särskilt stor skillnad ses bland barn med större huvudomfång, varför WHO:s kurvor för huvudomfång inte rekommenderas.

Skillnader mellan olika tillväxtreferenser

I det praktiska arbetet är skillnaderna inte så stora under BVC-åren mellan de olika kurvreferenserna. Det är, oavsett kurvreferens, förflyttningar på kurvan över tid, "vandringar i kanaler", som är av betydelse vid bedömning av tillväxt.

I Sverige 1981, och i WHO 0-5 år, syns den typiska viktnedgången första levnadsveckan vilket kan vara en fördel vid tolkning av fullgångna barns viktutveckling under denna period. I den modifierade Göteborg 1974-referensen finns möjlighet att få en korrigering för återupphämtningstillväxt för förtidigt födda barn och nomogrammet för medelföräldralängd är optimerad för situationer där föräldrars längder avviker mycket från befolkningens medellängder.

Många länders regeringar förespråkar WHO:s basreferens vars styrka är att den anser ge en god beskrivning av fysiologisk tillväxt under barnets första två levnadsår. En nackdel med att använda WHO:s referens är att den bara går till fem års ålder och att man därefter har använt en gammal amerikansk referens som stämmer dåligt med hur svenska barn växer idag. De flesta forskare inom området rekommenderar användande av nationella referenser som regelbundet uppdateras på grund av variationer i tillväxtmönster mellan befolkningar och över tid, så kallad sekulär trend.

För att bedöma BMI-utveckling har de referenser som används i Sverige idag lagt till internationella kurvlinjer för undervikt, övervikt och obesitas (se nedan), så i den bedömningen har valet av referens mindre betydelse.

BMI

Body Mass Index, BMI, eller kroppsmasseindex, anger relationen mellan vikt och längd. Iso-BMI finns definierat för barn från två års ålder. Begreppet innehåller en uppskattning av under- och övervikt samt obesitas, se nedan. Dessa definitioner är internationellt vedertagna och att föredra i användandet på BVC.

 BMI räknas ut genom:   (kg/m²) = vikt (kg)/längd (m) x längd (m)

För vuxna definieras gränser för övervikt vid BMI 25 kg/m² och obesitas vid BMI 30 kg/m². För barn har man utgått från dessa nivåer vid 18 års ålder och "extrapolerat nedåt" i åldrarna. Dessa nivåer kallas för iso-BMI 25 respektive ISO-BMI 30 och finns markerade som linjer i de svenska tillväxtkurvorna, se Figur 5 som sammanfattar Tabell 1. En gräns för svår obesitas (grad 2) är definierad som iso-BMI 35. Det finns också gränsvärden definierade för iso-BMI 40. Iso-BMI-gränserna ska inte förväxlas med SD BMI som för övriga tillväxtparametrar beskriver fördelningen kring medelvärdet.

Figur 5. BMI-utveckling på populationsnivå (markerad kurva) med iso-linjer för övervikt, obesitas och olika grader av slankhet.
Figur 5. BMI-utveckling på populationsnivå, den markerade kurvan, med iso-linjer för övervikt, obesitas och olika grader av slankhet.
Beskrivning av ISO BMI för pojkar och flickor 2-6 år
Tabell 1. Gränsvärden för iso-BMI.

Det finns inte någon entydig definition för undervikt. WHO anger tre grader av "thinness": Iso-BMI 18,5 kg/m², 17 kg/m² respektive 16 kg/m². I praktiken innebär den första graden att många barn som ”bara” är naturligt slanka klassas som underviktiga. Därför är "thinness" grad 2 (iso-BMI 17 kg/m²) lämplig gräns för jämförelser av undervikt, motsvararande ett BMI i närheten av -2 SD och grad 3 markerar uttalad undervikt.

För mer om bedömning av BMI och BMI-förlopp se texterna om bristande viktuppgång och undervikt respektive övervikt och fetma.

Tillväxtkurvor för nedladdning

Till toppen av sidan