Sömnsvårigheter hos barn 0 till 6 år

Inom barnhälsovården behöver man tidigt uppmärksamma barn med svårigheter gällande sömn och/eller skrik och mat, och erbjuda tidiga och uppföljande insatser. Hos nästan en tredjedel av alla barn under 5 år anges barnets sömn vara ett problem i familjen, framför allt under de tidiga åren (1,14–16). Det har stor betydelse för barnets och föräldrarnas välbefinnande att man kommer till rätta med svårigheterna.

Tidig problematik med skrik, mat och sömn kan signalera fortsatta regleringssvårigheter av mer komplex natur. Det kan vara tidiga tecken på andra svårigheter hos barnet gällande utveckling och hälsa (1,6–8).

Läs mer: Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser

Före 6 månaders ålder är det tveksamt om man ska tala om att barn har sömnsvårigheter. Barn utvecklar under det första halvåret sina sömnmönster, från kortare till längre perioder av sömn och vakenhet (1).

Vanliga sömnsvårigheter i spädbarnsåldern:

• oregelbunden sömn- och måltidsrytm och skrikighet under de första levnadsmånaderna
• problem med att somna på kvällen och somna om på natten
• flera uppvaknanden under natten.

Läs mer om barns sömnmönster.

Vanliga sömnsvårigheter under förskoleåren:

• fortsatta problem med att somna på kvällen
• uppvaknanden under natten och oförmåga att somna om själv
• separationsrädsla vid läggdags
• rädsla inför att sova, mörker och natten
• sömnrelaterade andningssvårigheter
• rytmiska rörelser vid insomnandet
• nattskräck
• sömngång
• mardrömmar
• enures.

Svårt att somna och somna om på natten

Problem med insomning och att barnet inte sover hela natten är den vanligaste typen av sömnproblem under hela barndomen. Vad som kan orsaka problem är att barnet har svårigheter att somna och/eller somna om utan hjälp av sina föräldrar. Tidig problematik med skrik, mat och sömn interagerar och påverkar varandra under de utvecklingsneurologiskt känsliga månaderna. Efter tre till fyra månaders ålder har de flesta barn och föräldrar hittat ett fungerande samspel för sömn, mat och skrik (1).

Fortsatta svårigheter hos äldre spädbarn och hos barn upp till 2–3 års ålder beror vanligen på en önskan om närhet och kontakt med föräldrarna, men kan också bero på olika medicinska tillstånd. Läs mer under "Metoder för att få barn att sova".

Oro vid läggdags och rädsla inför mörker och natten

Barnet kan känna rädsla inför att somna, mörker och natten under perioder av sin utveckling (1). Barnet behöver känna att föräldrarna inte är långt borta och i sin omsorg och handling förmedlar trygghet, dag som natt. Att lyssna till barnet och att tillsammans prata om vad barnet är rädd för, att få veta att föräldrarna finns nära, ha svagt ljus från en nattlampa kan lugna. Finns det omständigheter i familjen som påverkar barnet och barnets sömn behöver det tas om hand.

Läs mer: Främja god sömn 

Sömnrelaterade andningsstörningar

Den vanligaste typen av sömnrelaterad andningsstörning är att de övre luftvägarna täpps till under sömnen, till exempel obstruktiv sömnapné. Orsaken kan vara stora halsmandlar eller körtel bakom näsan ofta i anslutning till en infektion. Symtomen är snarkningar och ansträngd andning med andningsuppehåll. Sömnen blir orolig med sämre sömnkvalitet, vilket inverkar negativt på barnet som lätt blir trött och allmänt ur form under dagen. Den mindre vanliga typen av sömnrelaterad andningsstörning är central sömnapné. Barn med neurologiska sjukdomar eller flerfunktionshinder har ökad risk för central sömnapné.

Vid misstanke om sömnrelaterade andningsstörningar ska barnet bedömas av barnläkare och vid behov remitteras vidare till öron-, näsa och halsspecialistläkare (1). Orsak till andningsstörningen avgör lämplig behandling.

Läs mer: Sömnapné hos barn – 1177 för vårdpersonal

Onormal sömnighet under dagen

Onormal sömnighet under dagen är trötthet och sömn under dagen som inte kan förklaras av att barnet har för kort nattsömn. Sömnigheten kan bero på dålig sömnkvalitet som vid exempelvis störd sömn på grund av apnéer eller medicinska hälsoproblem (1).

Om man misstänker onormal sömnighet under dagtid ska detta tas på allvar och barnet ska bedömas av barnläkare. Bakgrunden till sömnigheten avgör vilken behandling som är lämplig.

Rytmiska rörelser vid insomnandet

Rytmiska rörelser som exempelvis huvuddunkningar eller gungande är inte helt ovanligt under insomningsfasen. Behöver i regel inte åtgärdas, förutom att se till att barnet inte gör sig illa genom att exempelvis bolstra sängen (1).

Nattskräck och sömngång

Nattskräck och sömngång uppträder under djupsömnen, vanligen i början av natten, och är så kallade partiella uppvaknanden. Barnet är inte vaket, det är omedvetet om omgivningen och är okontaktbart. Sömngång är vanligast i åldern 5–8 år och förekommer hos upp till 20 procent av alla barn. Nattskräck är mindre vanligt, förekommer hos cirka 5 procent av alla barn, och präglas av ett större stresspåslag till skillnad från sömngång. Episoden börjar ibland med ett skrik (1). Både sömngång och nattskräck varar vanligen i cirka 10–20 minuter och upphör då barnet somnar om. Föräldrarna bör därför lugnt underlätta för barnet att somna om (1). Efterföljande morgon minns barnet sällan händelsen. Både sömngång och nattskräck kan vara ärftligt. Hos vissa barn utlöses attacker lättare om barnet har upplevt allvarlig stress, har feber eller föregående sömnbrist (1).

Förstahandsåtgärd vid sömngång är att se över säkerheten i hemmet och undvika sömnbrist hos barnet. Barn som har regelbundet återkommande nattskräck, till exempel två timmar efter insomning, kan ibland behandlas med så kallad schemalagd väckning. Cirka en halvtimme innan beräknad tidpunkt för en episod kan man försiktigt väcka barnet, och sedan låta barnet efter en kort stund somna om på nytt. När barnet somnar om påbörjas en ny sömncykel. Erfarenhetsmässigt minskar detta ofta risken för en episod. Intensiva och långvariga besvär kräver en bedömning av barnläkare (1).

Mardrömmar

Mardrömmar uppträder under REM-sömnen och ofta under den senare delen av natten. Efter en mardröm blir många barn klarvakna, de minns ofta detaljer av sin otäcka dröm och kan behöva tröst och kontakt (1).

Enures

Sängvätning kan ske under samtliga sömnstadier, men är vanligast under djupsömnen. Barn med mycket djupsömn tycks missa signaler om att blåsan är full.  Barn från 5 ibland 6 år remitteras till barn- och ungdomsmedicin, dessförinnan handlar det mest om förhållningssätt, till exempel att inte skuldbelägga (1).

Läs mer: Sängvätning hos barn - enures och Blåsdysfunktion hos barn

Sömnsvårigheter kan ha många orsaker. Även om de ofta avtar med barnets ålder, kan svårigheterna fortsätta för ett antal barn och familjer (1,4, 6–8, 17). Problem med sömnen kan bero på:

• etablerade vanor som kan skapa svårigheter för barn och föräldrar
• medicinska orsaker exempelvis gastroesofagal reflux, förstoppning och eksem
• regleringssvårigheter och utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser
• bristande omsorg om barnet.

Familjesituationen

Föräldrafaktorer och små barns sömn samverkar. Faktorer avseende både barnet och familjen behöver därför beaktas vid bedömning av problemens omfattning och ställningstagande till insatser och vidare stöd (4).

Ett flertal studier har visat att svåra sömnproblem hos spädbarn och förskolebarn har samband med hög grad av trötthet samt psykisk och fysisk ohälsa främst hos den födande föräldern i familjen (18–19).

Barnets sömnproblem kan påverka relationen mellan barn och förälder negativt (1). Barnmisshandel där barnet skakats, slagits eller kvävts har rapporterats i familjer, där barnet har skrikit mycket (20). Uttalade och långdragna sömnproblem, som ofta innebär gråt, skrik och intensiva protester från barnet, är en faktor som kan påverka föräldrarnas förmåga till omsorg. Deras möjligheter att skapa gynnsamma rutiner eller bryta ohälsosamma mönster för barnets sömn kan i och med det försämras.

En del av barnets utveckling

När barnet utvecklar sin självständighet är protester inför att gå och lägga sig och sova vanliga. Då är ofta regelbundna kvällsrutiner och sovvanor till hjälp för barnet och föräldrarna (1), vilket kan kräva tålamod och uthållighet. Protester från barnet kan skapa oro och osäkerhet hos många föräldrar. Hur bestämd föräldern önskar och orkar vara är individuellt, men beror också på barnets temperament.  Barnets ökade kognitiva förmåga och språkutveckling ger möjlighet att tillsammans med barnet prata om vad som händer i samband med läggdags och hur familjens sovvanor ser ut.

Läs mer: Trots och självständighetsutveckling - Rikshandboken i barnhälsovård

Definitionen av vad som är ett sömnproblem är till stor del kulturellt betingat (2–3), vilket behöver beaktas vid bedömning av sömnsvårigheter. Det finns exempelvis skillnader i uppfattningen om att barn tidigt ska sova själva och klara av att sova hela natten.

Anamnes

En noggrann kartläggning av barnets sömnsvårigheter motiveras av att det kan finnas flera bakomliggande orsaker. Det är viktigt att förstå om sömnproblemen är sekundära till annan sjukdom, medicinering eller överkänslighet eller ett vanemässigt beteende. En sömndagbok som föräldrarna för under två veckor kan vara viktigt för att kartlägga barnets sömn (1).

Anamnesen anpassas till varje enskilt barn och innefattar:

• aktuellt sömnproblem
• medicinsk anamnes och i förekommande fall somatisk undersökning
• barnets utveckling och psykiska hälsa
• vardagsrutiner
• social anamnes
• övriga frågor.

Aktuellt sömnproblem

Utred följande frågor:

• När debuterade sömnproblemen? Vilken inverkan har sömnproblemen på barnets respektive föräldrarnas välbefinnande?
• När är problemen som mest, respektive minst, uttalade?
• Finns hereditet för sömnstörningar?

Medicinsk anamnes och somatiska undersökningar

Det är viktigt att tidigt utesluta medicinska orsaker till att barnet sover dåligt eller oroligt. Det är av betydelse att få kunskap om:

• barnets hälsa och utveckling sedan födseln
• förekomst av födoämnesallergier, eksem, mag- och tarmproblem, obstruktiv bronkit eller andra andningsproblem som till exempel andningsuppehåll och snarkning
• det finns misstanke om någon medicinsk orsak som inte redan är känd
• barnets beteende och mående under dagen (trötthet, irritabilitet, hyperaktivitet)
• läkemedel som kan påverka barnets vakenhet och sömn.

Följande frågor angående vardagsrutiner kan ställas till föräldrarna:

• På vilka tider under dygnet sover barnet, var sover barnet och hur sövs hen, i famnen, i en rullande vagn eller på annat sätt?
• Var sover barnet under natten? Somnar barnet på samma plats som hen vaknar?
• Tiden då barnet läggs på kvällen och vaknar på morgonen?
• Rutiner vid läggdags, har föräldrar och barn lugna kvällsrutiner innan sänggående?
• Hur gör föräldrarna när de lägger barnet?
• Hur ofta och hur länge är barnet vaket på natten?
• Vad gör föräldrarna för att barnet ska somna om på natten?
• Napp, snuttefilt/annat övergångsobjekt?
• Nattmat eller amning? Hur ofta, när och var?
• Vad och när äter barnet under dagen?

Social anamnes, föräldrarnas mående och familjens nätverk och stöd

Följande ämnen kan tas upp med föräldrarna:

• Familjesituation och social situation som kan påverka barnets sömn?
• Föräldrarnas sömn och egen hälsa?
• Vilka egna resurser och vilket socialt nätverk har familjen som stöd och som kan ge praktisk hjälp?
• Har föräldrarna möjlighet till återhämtning, finns det ett nätverk som kan hjälpa till med barnet?
• Vad är det viktigaste för föräldrarna att få hjälp med?

Övriga frågor

Övriga frågor att ta upp med föräldrarna är:

• Utevistelse?
• Aktiviteter under dagen? Finns ett samband mellan aktivitet och/eller mycket stimulans och barnets sömn?
• Skärmtid? När och hur länge?
• Barnomsorg och vila eller sömn där?
• Händelser i familjen och för barnet som kan påverka barnets sömn?
• Har föräldrarna sökt hjälp tidigare?
• Vad har föräldrarna tidigare prövat och vad har fungerat dåligt respektive bra gällande barnets sömn? 

När ett barn sover dåligt har föräldrarna oftast prövat allt de kan komma på för att få barnet att sova bättre. Att få hjälp med att göra en planering som sedan följs upp med återbesök eller telefonsamtal ger föräldrarna stöd och avlastning (15,17).

Gör föräldrarna delaktiga

Det är betydelsefullt att träffa föräldrarna tillsammans och att de ges möjlighet, och tillräckligt med tid, för att berätta om svårigheter, förväntningar på barnets sömn och för att ställa frågor. Vid val av insatser behöver hänsyn tas till föräldrars önskemål, kulturella preferenser, livsomständigheter och anpassas därmed till familjen och till barnets säkerhet och hälsa.

Låt föräldrarna berätta hur de mår och planera tillsammans

När ett litet barn sover dåligt påverkas hela familjen. Barnets sömnproblem leder ofta till att föräldrarna också sover dåligt. Om föräldrarna dessutom är mycket trötta och nedstämda, blir det svårt att hantera både sig själv och familjen. Därför är det viktigt att föräldrarna får möjlighet att prata om sina känslor och planera för realistiska förändringar av rutiner.

Fundera tillsammans med föräldrarna över vilka förändringar som de orkar och vill göra. Man kan göra så här:

Skriv ner de förändringar av rutiner som planeras i samråd med föräldrarna. Det är viktigt att föräldrarna är överens.

Planera förändringen i konkreta steg. Till exempel kan rutiner för dagsömnen skapas genom att underlätta för barnet att sova två pass. Om barnet sover bäst i rullande vagn, prata med föräldrarna om hur de kan erbjuda barnet barnvagnspromenader två gånger per dag. Kan föräldrarna turas om att gå med vagnen, finns det någon närstående som kan gå på barnvagnspromenad för att avlasta föräldrarna?

Vid behov av utökat föräldrastöd eller annan insats gällande föräldrarnas egen hälsa eller andra svårigheter kan kontakt med psykolog för mödra- och barnhälsovård, läkare och/eller psykolog på vårdcentral, socialtjänst eller familjerådgivning vara aktuellt.

Läkemedel

Insomningsläkemedel till barn används mycket sällan och bör så långt som möjligt undvikas (1). Sömnvanor och rutiner anpassade till barnets ålder och situation är alltid förstahandsinsats både till friska barn och barn med underliggande sjukdom (1).

De senaste årtiondena har flera olika metoder och tillvägagångsätt utvecklas och studerats för att få barn att somna och somna om under natten. Metoderna innehåller huvudsakligen att föräldrar ändrar sitt beteende i relation till barnet, så kallade beteende-interventioner (behavioral interventions), och/eller att införa rutiner för barnet vid läggdags. Flertalet insatser innehåller förmedlande av kunskap om barns sömn och hur man främjar god sömn (1,11–12, 15, 21–23).

Beteende-interventioner

Vid beteende-interventioner är målsättningen att barnet ska lära sig att somna själv, sova i egen säng och att somna om på egen hand då barnet vaknar under natten. Barnet ska vänjas av med tidigare inlärda mönster, som exempelvis att somna in eller somna om i direkt närhet till föräldern. Studier har visat att insatserna har viss positiv effekt. Metoderna förespråkar olika sätt för föräldern att agera (7-8, 16, 22-24).

Att lära barnet nya beteenden sker antingen i förälderns närvaro, gradvisa frånvaro eller i förälderns frånvaro. Metoder som inbegriper att barnet lämnas gråtandes diskuteras och mer omfattande forskning saknas över hur det påverkar barnet, föräldrarna och deras relationer. Resultat visar på föräldrars svårigheter att genomföra metoderna fullt ut då barnet gråter eller skriker en längre stund (11–12, 24).

Metoder som innebär att införa rutiner för barnet som kvällsmat, amning, bad, massage, nedtonat ljus och lugna tysta aktiviteter innan läggdags har också visat på visst positivt resultat. Studier på dessa metoder är dock färre än på beteende-interventioner (5).

Hjälpa barnet somna och somna om själv

För en del barn fungerar det bra med att föräldrarna på ett självklart och tydligt sätt visar att nu är det något nytt som gäller. "Nu ska du somna här i din säng och det kommer att gå jättebra". Efter kvällsrutiner och nattningen tillsammans tittar föräldern vid behov till barnet med jämna mellanrum för att visa att de finns kvar och inte har övergivit barnet. Att barnet sover i eget rum kan underlätta sömnen om föräldrarna upplever att barnet störs av ljud från resten av familjen.

Vissa behöver en mjukare övergång

Andra barn och föräldrar kan behöva en mjuk övergång där föräldrarna gradvis dra sig tillbaka och minskar på insomningshjälpen, vilket är den vanligaste lösningen för många 1,12,22). I stället för att bära eller vagga barnet till sömns i famnen kan föräldern vara mer uppmärksam på tecken på att barnet är trött, lägga barnet i sängen, trött men vaket, hålla handen på barnet och hyssja som ett första steg. Då barnet vaknar på natten lugnas det på samma sätt som vid läggningen. Föräldern stoppar om och klappar lätt barnet och upprepar att "nu är det natt och nu ska du/vi sova". Efter ett tag kan barnet ofta lugnas av förälderns röst.

Ett annat alternativ kan vara att lägga barnet i sängen, smeka barnets huvud en kort stund, och i stället för att gå ut, sätta sig vid sängen (8). Om barnet blir mycket upprörd kan föräldern sitta lugnt med barnet i famnen en stund och sedan lägga tillbaka barnet i sängen. Rummet bör vara mörkt med endast ett svagt ljus från nattlampa eller liknande.

Föräldrarna minskar närheten till barnet

Gemensamt för olika tillvägagångssätt är att föräldrarna minskar på sin direkta närhet till barnet under tiden barnet somnar. Föräldrarna sitter vid sängen i stället för att ligga i sängen, kortar successivt ned stunderna vid sängen och avvaktar något mellan tillfällena som man går in till barnet. Det innebär inte att lämna barnet skrikande i sängen.

Att låta barn skrika sig till sömns rekommenderas inte

Att låta ett barn skrika sig till sömns går emot föräldrainstinkten för många föräldrar (1,12,22–24). Det tidiga känslomässiga samspelet handlar om att föräldrarna svarar på barnets känslor med röst, beröring och ansiktsuttryck. Spädbarn behöver föräldrar som kan identifiera sig med barnets behov, för att i samspelet hjälpa barnet reglera stimuli, hunger och trötthet. Det är därför bäst att välja ett tillvägagångssätt som föräldrarna upplever som genomförbart så att de kan förmedla lugn och trygghet till barnet. Att låta barnet skrika sig till sömns är inget som rekommenderas (1).

Användning av digitala medier

Digitala medier används av föräldrar vid nattning av barn. När det gäller användning av digitala medier konstaterar Folkhälsomyndigheten att barns hälsa påverkas, både positivt och negativt, samt att skärmanvändning kan leda till sämre sömn (25). Folkhälsomyndigheten har även kommit med rekommendationer för digital medieanvändning för barn 0–2 år och äldre. För barn under 2 år rekommenderas att skärmanvändning undviks (25).

Läs mer: Skärmvanor för barn 0-6 år

Vitt Brus

Vitt brus är ljud som innehåller alla frekvenser, ett monotont ljud som kan liknas vid ljudet från hårtork, dammsugare eller fläkt.

Applikationer eller leksaker som kan producera vitt brus används för att få barn att somna, lugna barnen eller för att vidmakthålla deras sömn. Föräldrar har i studier rapporterat att de använt vitt brus under långa stunder och nära barnet (26), vilket bedömts skulle kunna vara en risk för barnets hörsel och där bristen på rekommendationer och vikten av ökad medvetenhet om skadliga ljudnivåer påpekas i artiklarna (27-29). Påverkan av vitt brus, och andra potentiellt skadliga ljud på barnets hörsel och hörselutveckling, är ett relativt outforskat område. Det saknas rekommendationer i Sverige för säker användning av vitt brus och det behövs mer kunskap.

Vid frågeställningar relaterade till barnets sömn kan följande kontakter vara aktuella:

• BHV-team
• specialist-BVC – träffa barnläkare på BVC
• psykolog för mödra- och barnhälsovård
• specialiserad sömnmottagning 
• barn- och ungdomsmedicin
• barn- och ungdomspsykiatri
• habilitering barn och unga
• socialtjänst.

Då flera verksamheter är engagerade vad gäller ett barns hälsa och utveckling är samverkan en förutsättning för att vården och sömnen ska bli optimal.

Referenser - Främja god sömn och sömnsvårigheter