Screening med EPDS för depression hos nyblivna mammor

Med hjälp av en enkel självskattningsskala, Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), kan man lättare upptäcka nyblivna mammor med tecken på depression (20). En förutsättning är att skalan används som utgångspunkt för ett samtal med mamman och att den är en del i ett genomtänkt och väl förankrat program för psykisk hälsovård. Sedan 2010 har Socialstyrelsen rekommenderat generell screening av alla nyblivna mammor för depression.

EPDS är konstruerad för att fånga kvinnor som troligen har en depression och en klinisk bedömning krävs för att ställa diagnosen depression. EPDS är översatt till mer än 60 språk, är validerad i de flesta delar av världen (21), inklusive svenska (22) och används internationellt både inom hälsovård och forskning.  

För att undvika att skalan används på fel sätt, har upphovsmannen John Cox publicerat ett komplement till den tidigare publicerade handboken (21) med bland annat följande punkter (23):

• Kom ihåg att EPDS inte är ett diagnostiskt instrument för psykisk sjukdom och att höga poäng endast indikerar depressiva symtom, men inte svårighetsgrad eller hur länge symtomen har varat.
• Kom ihåg att EPDS inte är en checklista för vanliga symtom vid depression hos nyblivna mammor. I EPDS har somatiska symtom och frågor om mor- och barn relationen medvetet uteslutits.
• När EPDS används som en hjälp vid bedömning och vid universell eller riktad screening; kom ihåg att den behöver erbjudas av personal inom hälsovården, som är tränad i att administrera skalan - och har tillgång till psykisk hälsa- och psykiatrisektorn.
• När EPDS används för att bedöma en mamma ska personen som bjuder skalan diskutera svaren med henne, lyssna på hennes berättelse, ta reda på om det kan vara en klinisk depression eller annan psykisk sjukdom och överväga remiss och/eller stödjande samtal.

En rad studier har visat att EPDS också fångar upp tecken på ångesttillstånd och kan utgöra ett grovmaskigt nät för hela spännvidden av psykisk ohälsa hos nyblivna mammor, som bipolär sjukdom, posttraumatiskt stressyndrom, ätstörningar och tvångssyndrom.

Det är därför viktigt att ställa frågor om mamman tidigare haft depressioner, ångesttillstånd eller annan psykisk ohälsa eller sjukdomstillstånd. Detta kräver att det finns klara remissvägar och en fungerande samverkan mellan barnhälsovård, primärvård och psykiatri för bedömning och behandling. För en översikt se (2).

Kvinnor som redan behandlas för en depression eller annat psykiskt sjukdomstillstånd erbjuds i allmänhet inte EPDS, om de inte själva ber att få fylla i skalan. Det är dock viktigt att ta reda på hur behandlingskontakten ser ut, till exempel vem mamman träffar, hur ofta och för vad.

För att införa screening med EPDS fordras:

• Fortbildning för BHV-sjuksköterskor för att få kunskap om psykisk ohälsa och depression post partum och hur man gör en psykosocial bedömning samt erbjuda träning i att använda EPDS.
• Fortbildning i att ge stödsamtal enligt ett så kallat personcentrerat förhållningssätt (16).
• Tillgång till MHV/BHV-psykolog för konsultation om enskilda föräldrar.
• Möjlighet till snar bedömning av läkare eller psykolog.
  Säker tillgång till behandlingsinsatser i vårdkedjan vid utfall.

För en utförlig beskrivning av hur EPDS bör användas hänvisas till en handbok av Cox med flera (21). När det gäller valideringar av skalan på andra språk hänvisas till samma bok.

När kan screening med EPDS användas?

• EPDS ska erbjudas till alla mammor sex till åtta veckor efter förlossningen.
• Innan barnet är sex veckor gammalt är många mammor fortfarande upptagna av att anpassa sig till barnet och att finna en rytm i vardagen. Om EPDS används för tidigt, får man alltför många svar som beror på dagsläget.
• EPDS kan också erbjudas mammor som visar tecken på depression under andra tidsperioder, som förberedelse för remittering till annan vårdinstans.

Var kan screeningen göras?

• EPDS kan erbjudas vid ett hembesök eller på BVC. Ett hembesök är särskilt viktigt om mamman låter bli att gå till BVC, vilket kan hända om hon är deprimerad.
• Samtalet med mamman bör ske på en ostörd plats och när BHV-sjuksköterskan har tid att diskutera med mamman vad som kommit fram och vilken hjälp som finns att få.
• EPDS ska aldrig användas vid en öppen mottagning eller skickas med mamman hem. Om det inte går att ordna tid och avskildhet på mottagningen bör hembesök erbjudas.

Hur ska screeningen göras?

• EPDS kan introduceras av BHV-sjuksköterskan första gången hen presenterar barnhälsovårdens program. BHV-sjuksköterskan inbjuder då till ett besök som handlar om hur mamman mår, och berättar att mamman i samband med besöket kommer att få fylla i ett kort frågeformulär. Att delta givetvis är frivilligt.
• EPDS ska aldrig användas som enda metod för att upptäcka depression, utan den ska ingå som del i en fullständig bedömning av mammans sinnesstämning. Den ska vara ett stöd för professionell bedömning och en klinisk intervju.
• Innan BHV-sjuksköterskan använder EPDS bör hen ha tänkt igenom vilka faktorer som kan påverka mammans möjlighet att förstå syftet med EPDS och hennes förmåga att fylla i formuläret, till exempel läsförmåga, kulturell bakgrund eller språksvårigheter. Om mamman har svårigheter att fylla i skalan, kan sjuksköterskan läsa upp påståendena och svaren och markera enligt hennes svar.

Kvalitén på relationen med BHV-sjuksköterskan är av avgörande betydelse för utrikesfödda mammor för att välja att delta i screeningen och uppleva den som meningsfull. Hur skalan och samtalet introduceras är extra viktigt för kvinnor från kulturer där det är vanligt att beskriva en depression med somatiska symtom, där psykisk ohälsa är stigmatiserande, eller där det finns andra hinder för att delta som rädsla för att det ska leda till kontakt med till exempel socialtjänst eller psykiatri.

För mammor som inte talar svenska bör i första hand en validerad översättning användas. Det är endast en validerad översättning som kan antas ge poäng som har samma betydelse som den ursprungliga engelska skalan (21).

I andra hand används tolk, som översätter skalans påståenden och svarsalternativ, för att starta ett samtal med mamman om hur hon mår. Dock kan kulturella skillnader i tolkningen resultera i poäng som inte speglar mammans sinnesstämning. Samtalet ska utgå från påståendena i EPDS och fokusera på moderns mående. Vid behov kan frågor från samtalsguiden till enskilt föräldrasamtal ställas för att ytterligare utveckla samtalet

Om man använder EPDS validerad på ett annat språk, gäller det gränsvärde som valideringsstudien angett. För kvinnor med annan kulturell eller språklig bakgrund är samtalet extra viktigt för att avgöra hur man ska gå vidare.

Det bör uppmärksammas att valideringsstudier som använt översättningar till svenska, norska, franska, italienska, kinesiska och japanska, rekommenderar lägre gränsvärd (cut-off score), än den engelska ursprungsstudien, för att hitta de som är deprimerade (21).

EPDS-formulär översatta och validerade till 22 språk, med undantag av Dari-versionen, som inte är validerad.

Skapa goda förutsättningar för att fylla i formuläret

• Be mamman att stryka under det svar som bäst stämmer överens med hur hon har känt sig under de senaste sju dagarna.
• Klargör att du har tystnadsplikt.
• Se till att alla tio frågorna är besvarade.
• Mamman bör sitta i lugn och ro och fylla i skalan själv, om hon inte har svårigheter att läsa den. Hon bör inte diskutera svaren med någon medan hon fyller i dem.
• När det gäller en mamma med ett annat modersmål än svenska är det hennes språkkunskaper som avgör om man använder ett svenskt formulär eller ett annat språk.

Koda formuläret

• EPDS-uppgifterna poängsätts från 0 till 3. Det normala svaret får 0 poäng och det allvarligaste 3 poäng. Svaren kodas i ordningen 3,2,1,0. Observera att för uppgifterna 1, 2 och 4 kodas svaren i omvänd ordning, det vill säga 0,1,2,3.
• Gör ett överslag av det totala poängantalet för dig själv innan du samtalar med mamman. Tala inte om poäng med henne – det säger henne ingenting. Syftet är att samtala med utgångspunkt från hennes svar.
• En total poängsumma på 12 eller högre är tecken på att en mer noggrann bedömning behöver göras. Om det inte finns tid för ett mer utförligt samtal erbjud kvinnan en ny tid så snart som möjligt för att ta reda på hur hon mår och för att komma överens om hur hon ska gå vidare, till exempel till stödsamtal med BHV-sjuksköterskan, psykologkontakt eller läkarkontakt.
• Höga poäng, totalt 6 poäng eller mer, på uppgifterna 3, 4 och 5 är en indikation på att mamman kan ha ett ångesttillstånd och att ytterligare bedömning krävs.

Kodning av EPDS-formulär (29)

När mamman har fyllt i skalan ska BHV-sjuksköterskan ta upp, diskutera eller ställa frågor om varje enskilt svar, särskilt de svar där mamman har markerat svårigheter. Det är viktigt att vara uppmärksam på om, det kliniska intrycket av hur mamman mår, stämmer. Samtalet utgör ett underlag för en diskussion med mamman om eventuellt stöd.

Samtalet ska utgå från påståendena i EPDS och fokusera på moderns mående. Eventuellt kan frågor från samtalsguiden till Enskilt föräldrasamtal ställas för att ytterligare utveckla samtalet.

Samtala med varje mamma om hur hon mår. Det är viktigt att alla får något slags feedback, även de som har låga poäng. Säg till exempel. "Jag ser att du mår bra, men att du oroar dig en hel del." Be henne att berätta om vad hon oroar sig för, hur ofta, när, i vilka situationer, vad hon gör då och så vidare. Fråga vidare kring de områden där kvinnans svar tyder på svårigheter (2 eller 3 poäng).

Under samtalet bör följande frågor ställas om mamman fått höga EPDS poäng eller om du anar att mamman är nedstämd:

1. Hur länge har du mått så här/varit nedstämd?
2. Vad tror du att det beror på?
3. Har du varit deprimerad tidigare? När var det?
4. Fick du någon behandling, av vilket slag, hur länge?

Screeningen ersätter inte klinisk bedömning

EPDS-poäng kan aldrig ersätta en klinisk bedömning.

Höga poäng vid ett enda tillfälle behöver inte betyda att kvinnan har en depression. Den kan bero på att hon just då känner sig överbelastad, inte fått tillräckligt med sömn, eller har en tillfälligt besvärlig situation.

Vid osäkerhet rekommenderas att erbjuda en andra EPDS efter ett par veckor. Höga poäng vid två tillfällen med en eller två veckors mellanrum, plus en intervju, brukar bekräfta om det är en trolig depression (21).

På samma sätt behöver låga poäng på EPDS inte betyda att kvinnan inte är deprimerad, utan kan bero på att hon inte vill avslöja hur hon mår. Det är vad som kommer fram i samtalet med kvinnan, snarare än poängsumman, som avgör hur man ska gå vidare.

Vid tecken på depression

• Om mamman bedöms ha en lindrig depression eller depressionstecken erbjud stödsamtal.
• Om mamman misstänks ha en medelsvår eller svår depression remitteras hon till MHV-BHV-psykolog eller läkare för en klinisk bedömning.
• Vid misstanke om ett allvarligt tillstånd tas direkt kontakt med allmänläkaren på vårdcentralen eller psykiater.
• Om mamman visar tecken på en depression är det viktigt att BHV-sjuksköterskan också uppmärksammar hur hennes partner mår. Detta kan ske, antingen i samband med att depressionstecken hos mamman upptäckts och att pappan bjudits in till parsamtal om eventuella stödinsatser, eller vid det enskilda föräldrasamtalet med pappan eller partnern.

En depression, särskilt om den blir långvarig, kan få negativa effekter för barnets kognitiva, sociala och emotionella utveckling under de första levnadsåren. Problem som kan kvarstå längre upp i åldrarna (8,12). Hos cirka 30 procent av alla mammor med en post partum depression, det vill säga 3–4 procent av alla nyblivna mammor, kvarstod depressionen under barnets första levnadsår, ibland ännu längre (24).

Läs mer på Rikshandboken Depression hos nyblivna mammor

Viktigt med systematisk uppföljning

Det är därför viktigt att systematiskt följa upp de mammor som haft höga poäng på EPDS-screening vid 6–8 veckor efter förlossningen. Särskilt angeläget är detta om mamman har kända riskfaktorer för depression, som depression under graviditeten eller tidigare i livet. Syftet är att uppmärksamma mammor vars depressiva symtom eller depression riskerar att återkomma eller bli långvariga, eftersom effekterna för barnet då är störst (1,12).

Utifrån det som framkommit i de senaste årens forskning (24) är rekommendationen att mammorna erbjuds uppföljande samtal med EPDS vid besök hos BHV-sjuksköterskan när barnet är 4–6 och 8–12 månader*. Är det en pågående insats, har den avbrutits eller avslutats, och hur har mamman upplevt den?

Följande mammor rekommenderas uppföljning med ny EPDS:

• Mammor med höga EPDS-poäng som har fått behandling eller stödsamtal.
• Mammor med höga EPDS-poäng som avböjt erbjudande om stödsamtal eller remiss.

Om mamman har en pågående behandling görs en individuell bedömning om hon ska erbjudas EPDS eller inte.

Uppföljningen görs på ett flexibelt och praktiskt genomförbart sätt, till exempel i anslutning till andra besök enligt BHV-programmet.

* Genomförs i vissa regioner i dag. Nationellt arbete pågår.

Hur dokumentation av screening med EPDS samt av stödsamtal ska ske, avgör respektive barnhälsovårdsledning. Nedan följer exempel på sådan dokumentation:

• Alla uppgifter i en BHV-journal ska utformas så att barnets och föräldrarnas integritet respekteras. Föräldrarna ska informeras om hur dokumentationen sker, och även om var och hur länge informationen sparas.
• I BHV-journalen dokumenteras att EPDS har erbjudits. Notera om föräldern har avböjt.
• När screeningen har genomförts dokumenteras ”deltagit” i barnets journal samt om screeningen har lett till någon form av stödinsats, vilken insats som erbjudits och om mamman tackat ja till den erbjudna insatsen.
• Om screeningen inte leder till någon åtgärd avidentifieras EPDS-formuläret och förvaras i särskild pärm för verksamhetsuppföljning eller makuleras.
• Om screeningen leder till åtgärd förvaras EPDS-formuläret i kvinnans omvårdnadsjournal eller tillsammans med minnesanteckningarna tills samtalskontakten är avslutad. Först därefter avidentifieras EPDS-formuläret och förvaras i särskild pärm eller makuleras.
• Huvudregeln är att det som rör mamman, till exempel utfallet av screening med EPDS (dock inte poängsumman) och eventuellt uppföljande samtal, ska dokumenteras i hennes journal.
• Om BHV-sjuksköterskan erbjuder stödsamtal noteras detta i BHV-journalen under "Hälsosamtal". Datum för samtliga stödsamtal noteras där.
• BHV-sjuksköterskan upprättar en omvårdnadsjournal för de mödrar som får stödsamtal. Efter avslutad kontakt förvaras omvårdnadsjournalen enligt sedvanliga rutiner på BVC och hålls skild från barnets journal.

De uppgifter som har relevans för barnets hälsa ska dokumenteras i barnets journal. De åtgärder som vidtagits efter den sammanlagda bedömningen, av EPDS och samtal, ska också dokumenteras i barnets journal, till exempel förmedlad kontakt till MHV/BHV-psykolog, allmänläkare eller psykiater.

Referenser - Screening med EPDS och Depression hos nyblivna mammor