Dokumentation och journalföring

Dokumentationen i barnhälsovården ska medverka till att varje barn får den hälso- och sjukvård som det har rätt till (1). En person som inte träffat familjen tidigare ska snabbt kunna bilda sig en uppfattning om det är något som man ska uppmärksamma och följa upp.

En bra regel är att dokumentera bättre genom att dokumentera mindre. Det kan man göra genom att utgå ifrån de förgjorda mallarna vare sig det är en pappersjournal eller datorjournal. Genom att markera sin bedömning i mallen och skriva avvikelser och åtgärd i löpande text bidrar journalföringen till överskådlighet.

Dokumentation inom barnhälsovården förs på flera sätt:

• Journalföring
• Diarieföring
• Statistikföring

Journalföring inom barnhälsovården har flera syften. Dels finns det en säkerhetsaspekt för barnet och dels en säkerhets- och trygghetsaspekt för sjuksköterskan, läkaren eller annan vårdgivare. Ställningstaganden, givna råd, vaccinationer etc. ska dokumenteras. Journalanteckningarna ska vara tydliga och lättöverskådliga så att en person som inte träffat barnet tidigare ska kunna förstå vad som är gjort och vad som är planerat framöver (2, 3).

Idag finns det en nationell pappersjournal samt ett flertal olika datoriserade system att föra journal på. Vad som ska journalföras finns angivet i Patientdatalagen 2008:355 (4).

Läs också om Journalföring - Vårdhandboken

Patientjournalen ska medverka till en god och säker vård. Det ska finnas uppgifter om identitet, bakgrund till vården, diagnos och information till patienten. Vidare ska det finnas uppgifter om när anteckningen gjordes samt vem som gjort anteckningen. Lämnat samtycke och utfärdande av intyg och remisser samt vårdplanering ska också anges. Frågor och svar kring journalföring finns att läsa i Frågor och svar om patientjournaler, Socialstyrelsen.

När hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas (Patientlagen kap 1 paragraf 8). Vidare anges i kapitel 4 paragraf 3 att när patienten är ett barn, ska barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt klarläggas. Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad (5).

Maja Söderbäck  (6) betonar vikten av att utvärdera och dokumentera förberedelse och genomförande av vårdprocedur vilket kan underlätta för kommande vårdsituationer. Speciellt om det har varit svårt att närma sig barnet och/eller att genomföra det som planerats. Dokumentationen handlar såväl om att synliggöra barnet men också som ett underlag till att förbättra vården.

Patientens integritet ska respekteras. Uppgifter i journalen får inte tas bort såvida Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) inte angett att detta ska ske. Journalen ska förvaras på ett sätt så att inte obehöriga får tillgång till den.

Uppföljande samtal för mamman ska journalföras i en egen journal

Vare sig journalen förs på papper eller på dator ska journalen innehålla uppgifter om barnet och det som påverkar barnets utveckling. Om till exempel mamman går i uppföljande samtal efter EPDS-screening så ska en särskild journal för mamman upprättas.

I barnets journal antecknas att EPDS erbjudits och om man har uppföljande samtal noteras det under hälsosamtal.

I patientdatalagen regleras också kopiering av journal, bevarande av journal, vilka som har skyldighet att föra journal, skyldighet att utfärda intyg om vården, Inspektionen för vård och omsorgs rätt att omhänderta journal, rätten att ta del av journal samt förstörandet av journal (4).

Sekretess

Journaluppgifter kan efterfrågas från föräldrar, socialtjänsten, försäkringsbolag eller forskning.

Information får lämnas till föräldrar efter att skadeprövning skett vilket innebär att man måste ta ställning till om utlämnandet av uppgifterna kan innebära skada för den enskilde eller närstående. Det är endast föräldrar som är vårdnadshavare som får ta del av journaluppgifterna.

Uppgifter får lämnas till IVO som är tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården eller när socialtjänsten utreder om ett barn far illa samt vid anmälan om att ett barn far illa.

I Sekretess och tystnadspliktsgränser, i socialtjänsten och hälso- och sjukvården, finns mer ingående uppgifter (7).

Uppgifter till försäkringsbolag får lämnas efter att föräldrar lämnat sitt samtycke – gärna skriftligt. Det ska antecknas i journalen att föräldern gett samtycke och vilka uppgifter man lämnat ut.

När det gäller forskning får information ges av ansvarig person vid en vårdcentral. För att identiteten inte ska röjas avidentifieras informationen genom att personnumren ersätts med ett löpnummer.

Vem äger journalen?

Enligt arkivlagen är det landsting som upprättat journalen också ägare till journalen, undantaget privat vårdgivare. Då det gäller pappersjournalen långtidsutlånar flera landsting journalen för att sedan återfå den när barnet börjar skolan. Det är därför viktigt att ange vilken BVC som upprättat journalen med adress och nummer på barnavårdscentralen. Privata vårdgivare äger sina journaler men i flera landsting har man lokal överenskommelse om att landstinget arkiverar alla barnhälsovårdsjournaler.

Journalen vid in- och utflytt samt överföring till skolan

Journaler som kommer från ett annat landsting/region kan lånas om det är en pappersjournal. Nu är det allt vanligare att ett papper skrivs ut från en datajournal och skickas till den barnavårdscentral barnet flyttat. I regel får sjuksköterskan då göra en sammanfattning av tidigare uppgifter.

Då barnet skrivs ut från BVC för att börja skolan har de flesta landsting en speciell epikrisblankett där man gör en sammanfattning av förskoleperioden och anger om det förekommit några hälsoproblem, allergier. etc.(8). Vidare brukar tillväxtdata och vaccinationsdata skickas med.

Uppgifter som har betydelse för barnets hälsa och utveckling ska journalföras. Nedan anges generella rekommendationer över vilka uppgifter som bör finnas i alla barnhälsovårdsjournaler. Ibland får man ta del av uppgifter som är betydligt svårare att veta hur man ska dokumentera. Det är viktigt att dokumentera att man försökt få kontakt med ett barn men inte får det. Likaså då man skickar brev till vårdnadshavare om att man önskar kontakt. Uteblivna besök på BVC

Uppgifter om kontakt med socialtjänsten ska dokumenteras och vårdnadshavaren bör få information om detta. Socialstyrelsen har tagit fram en Vägledning om Barn som far illa eller riskerar att fara illa , reviderad 2014 (9). Från VG-region finns en skrift som bland annat ger praktiska anvisningar för dokumentation. Barn som far illa/eller riskerar att fara illa. Handläggning för hälso- och sjukvården och tandvården (10).

Det finns en risk att viktiga uppgifter om barnets psykosociala hälsa inte dokumenteras utan förmedlas muntligen mellan vårdgivarna (11). Detta kan innebära att barnet inte får den optimala vård det har rätt till.

Barnets identitet

Med barnets identitet avses namn och personnummer. Barnets personnummer ska finnas på varje sida i pappersjournalen.

Uppgift om familjesituationen

Biologisk mor och far eller adoptivmor och adoptivfar ska anges, liksom familjesituationen; till exempel mamma, pappa, mamma/pappa, mamma/mamma, pappa/pappa. Dessutom ska uppgift om vem som är vårdnadshavare anges. Vårdnadshavare har rätt att ta del av sekretessbelagda uppgifter från journalen. En förälder som inte är vårdnadshavare har begränsade möjligheter.

Föräldrars yrke och sysselsättning

Familjesituationen anges utifrån barnets synvinkel. Syskon – hel- och halvsyskon, adoptiv- och fostersyskon.

Adress

Barnets aktuella folkbokföringsadress. Om barnen delar sitt boende mellan föräldrarna får detta anges som kommentar i löpande text.

Barnomsorg och viktiga kontaktpersoner

Barnets förskola alternativt dagbarnvårdare anges och viktiga personer som t.ex. morföräldrar/farföräldrar ska anges med namn och telefonnummer.

Varning

Många journalsystem har en funktion för att dokumentera varningar vid allergier eller överkänslighet. Om denna funktion saknas är det viktigt att det dokumenteras i anamnesen.

Tillväxtdata

Barnets tillväxt av vikt, längd och huvudomfång anges i journalens tillväxtkurva med datum för utförd mätning. Vikten anges i g fram till 9999 g, därefter i kg. Längd och huvudomfång i cm. Huvudomfång mäts till 18 månaders ålder. Uppgifter om hereditet, det vill säga barnets biologiska föräldrars längd och vikt anges. Utifrån dessa uppgifter kan man beräkna en förväntad längd.

Det är viktigt att det för tidigt födda barnet med låg födelsevikt följer prematurkurvan, eftersom tillväxten för den kronologiska kurvan inte är tillämpbar.

Det finns även andra kurvor att tillgå som BMI-kurvor för övervikt och fetma och till exempel för barn med Downs syndrom.

Läs mer om Instruktioner för mätning och vägning på BVC

Utvecklingsuppföljning

Uppföljning av barnets utveckling görs vid åldrarna 4 veckor, 6-8 veckor, 3-5 månader, 10 månader, 18 månader, 2,5-3 år och 4 år.

Läs mer Utvecklingsuppföljning

Hälsostatus

Status anges i förmarkerade rutor. All hälsovårdspersonal anger vad de tagit ställning till med 0 om ingen avvikelse, och X med kompletterande löpande text vid avvikelse.

Sökorden; Hälsoanamnes, Hälsostatus, Åtgärd och Resultat är angeläget att använda för att kvalitetssäkra arbetet och är viktigt ur patientsäkerhetssynvinkel. Sökord finns för barnhälsovård i VIPS. Tyvärr finns ett flertal BHV-journalsystem som inte accepterar dessa sökord utan utgår ifrån ett journalsystem som baserar sig på sjukvård. Där det är möjligt är BHV-VIPS ett bra instrument för att dokumentera enhetligt (12).

VIPS-modellen som är anpassad för barnhälsovårdenutvecklades 1998 och 2015 uppdaterades den i samråd med medförfattarna av modellen.

För beställning av foldrar kontakta margareta.ehnfors@gmail.com

Amning och nutrition

Uppgifter om barn som ammas anges med datum och om barnet ammas enbart, delvis eller ej. Det är därför viktigt att också ange ålder när barnet börjat med pyttesmå smakportioner för att känna smak och när de får större smakportioner som övergår i måltid samt slutat amma.

Svenska barnhälsovårdsregistret, BHVQ, samlar in alla data på amning oavsett ålder – man kommer att rapportera 1 vecka, 2, 4, 6, 8 och 12 månader.

Läs mer Amningsstatistik

Rökning

Dokumentera om mor, far eller någon i hemmiljön röker då barnet är 4 veckor, 8 månader, 18 månader och 4 år. Vidare kan man i löpande text dokumentera annat tobaksbruk som snus och vattenpipa.

Hälsosamtal

En stor del av barnhälsovårdens arbete består i att främja god hälsa och förebygga ohälsa. Samtal kan ske enligt MI-metoden. Genom att utgå från föräldrars frågor, tankar, erfarenheter och kunskap skapas möjligheter för ett hälsofrämjande möte. På så sätt minskar risken för "pekpinnar" och ett "top-down-perspektiv".

Dokumentationen sker i den befintliga mallen för hälsosamtal och även här är BHV-Vips  oftast tillämpbar. Många journalsystem är utformade utifrån sjukvård varför hälsosökorden inte alltid går att använda.

Läs mer om Hälsosamtal om levnadsvanor

Vaccinationer

Det vaccin som ges antecknas i journalen, och är också en uppgift som samlas in av folkhälsomyndigheten. Man är angelägen att följa vaccinationsfrekvensen för att veta om insatser i form av till exempel upplysningskampanjer ska genomföras. I journalen anger man vilket vaccin som givits, samt var på barnet vaccinet givits och med vilken metod,  batchnummer samt eventuell smrtlindring. Om en misstänkt biverkan efter vaccination skett ska detta också dokumenteras samt skickas in till läkemedelsverket.

Läs mer om Dokumentation och rapportering av vaccinationer och biverkningar

Vidare ska anges att man erbjudit vaccination och om föräldern tackat nej till erbjudandet.

Läs mer om Funderingar om och tveksamheter till vaccinationer

När ett barn skrivs in på BVC upprättas en journal om det inte redan finns en att tillgå. Barnets personuppgifter skrivs också in i ett diarium och när barnet flyttar anges ny adress och till vilken BVC journalen skickas. Tidigare när endast pappersjournal användes, följde i regel journalen barnet.

När barnet skrevs ut från barnhälsovården skickades journalen tillbaka till det landsting som upprättat journalen. Idag när det finns många olika datasystem som inte är kompatibla är det inte lika säkert att hela journalen följer barnet.

Tanken med diarieföring är att journalen ska kunna spåras.

Att följa verksamheten med statistiska data är att värna om säkerhet och kvalité. Journaldata kan vara en bas för planering och utvecklingsområden inom barnhälsovårdsverksamheten. Analyser av den hälsovård som erbjudits och vårdkonsumtion samt eventuella effekter kan utgöra en grund för verksamhetsutveckling och forskning.

Folkhälsomyndigheten sammanställer vaccinationsdata och Socialstyrelsen om amning och föräldrars rökvanor. Här kan jämförelser göras mellan länen och man kan följa utvecklingen över år. Det är därför viktigt att dessa uppgifter dokumenteras, se ovan, så att uppgifterna kan hämtas från journalen.

Utvecklingen av ett barnhälsovårdsregister, BHVQ, ger möjlighet att jämföra olika landsting och regioners verksamheter för att ge förutsättningar att ge en jämlik och rättvis barnhälsovård av god kvalitet (1). Förutsättningen är att det som mäts, indikatorer, bör vara väl definierade så att de förstås på samma sätt av alla som samlar in data.

Indikatorer kan beskriva verksamhetens resurser (strukturmått), verksamhetens insatser och program (processmått) och verksamhetens påverkan på patientgruppen (resultatmått).

Läs mer på Rikshandboken om Svenska barnhälsovårdsregistret, BHVQ

Referenser - Dokumentation och journalföring