Stödja och informera om bröstmjölksersättning

Barnhälsovården arbetar för att alla barn ska få bästa möjliga start oavsett typ av föda. Barnhälsovården ska stödja och informera nyblivna föräldrar som vill och kan amma och ge lika bra stöd och kunskap till de föräldrar som flaskmatar helt eller delvis. Alla föräldrar har rätt att få information om barns nutrition oberoende av hur de väljer att mata sitt barn; med bröstmjölk eller bröstmjölksersättning (1,2).

Det är väl dokumenterat att bröstmjölk är det bästa alternativet för det nyfödda barnet (3,4). Skälet att mata med bröstmjöksersättning kan vara många, medicinska, brist på stöd, oro för barnets hälsa, återvändande till arbetet eller studier eller utifrån ett personligt perspektiv (5). Mer än nio av tio gravida kvinnor planerar att amma, men det blir inte så för alla. Att tvingas ge upp sin önskan att amma leder lätt till känslor av otillräcklighet och misslyckande, men har i sig ingen bäring på relationen till barnet och föräldraförmågan. Därför är det viktigt att på ett respektfullt sätt ta reda på bakgrunden till att barnet matas med bröstmjölksersättning, för att sedan kunna bidra till empowerment och en känsla av trygghet i föräldraskapet.

Enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:33 (4) ska information om spädbarnsnutrition till föräldrar vara objektiv och saklig. Den ska vara anpassad till det enskilda spädbarnets, förälderns och familjens behov. Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med nyblivna föräldrar och deras barn ska ha kompetens och kunskap för att kunna informera om (6):

• Vad bröstmjölksersättning är.
• Olika sorters bröstmjölksersättning.
• Hur bröstmjölksersättning tillreds.
• Rekommenderade mängder av ersättning.
• Hur man flaskmatar ett spädbarn.
• Betydelsen av matsituationen och hur den ger möjlighet att etablera en relation mellan förälder och barn.

Marknadsföring av bröstmjölksersättning är starkt reglerat av den Internationella Koden för Marknadsföring av Modersmjölkersättning (WHO, 1981), och som är utarbetad av WHO och UNICEF (Svensk författningssamling, Lag, 2013:1054 (22)

Bröstmjölksersättning  är ett livsmedel som är avsett att användas för att komplettera eller ersätta bröstmjölk under barnets första månader och fram till dess att barnet börjar få lämplig tilläggskost (7). Den näringsmässiga sammansättningen i bröstmjölksersättning är strängt reglerad och är framtagna för att efterlikna bröstmjölkens innehåll så mycket som möjligt (7). Bröstmjölksersättning är ett fullgott näringsmässigt alternativ till bröstmjölken, dock kan bröstmjölksersättning aldrig bli helt identisk med bröstmjölk, till exempel saknas immunglobuliner (8, 9).

De bröstmjölksersättningar som finns på marknaden är snarlika i sin sammansättning men det finns vissa mindre skillnader i innehåll/sammansättning.

Bröstmjölksersättning (Nr 1) är avsedd från födseln och kan ges upp till 6 månaders ålder. Från sex månaders ålder kan man övergå från bröstmjölksersättning (nr 1) till tillskottsnäring (nr 2). I samband med att barnet börjar äta mer fast föda/annan mat. Till skillnad från bröstmjölksersättning är tillskottsnäring inte avsedd att användas som enda energi- och näringskälla, utan som ett komplement till annan mat. En annan skillnad är att tillskottsnäringen får innehålla lite mer av vissa näringsämnen, som t ex järn och kalcium (8; 9). Dock är skillnaderna inte så stora, så föredrar man att fortsätta med bröstmjölksersättning även efter 6 månaders så går det bra.

Tillskottsnäring (Nr 3-4) från 9-12 månader kan används som en mjölkdryck för små barn istället för vanlig mjölk. Den innehåller mindre mängd protein och är järnberikad. Tillskottsnäring 3-4  kan framförallt användas istället för vanlig mjölk för att öka järnintaget till de barn som inte dricker välling eller tillskottsnäring och inte heller äter järnberikad gröt. Bröstmjölksersättning och tillskottsnäring får bara säljas färdigförpackade. Produkterna säljs i livsmedelshandeln och på apotek och går även att inhandla via nätbutiker. 

Protein

De flesta bröstmjölksersättningar är baserade på komjölk men det finns även enstaka sorter som är baserade på getmjölk. Proteinhalten i komjölk är tre gånger så hög som i bröstmjölk, därför sänks proteinhalten i bröstmjölksersättning för att kunna efterlikna bröstmjölken, och idag ligger den oftast på cirka 13g/l (8, 9). Det medför att även förhållandet mellan olika proteiner som kasein och vassle ändras. Vid samma energiinnehåll ska bröstmjölksersättning innehålla minst lika stor mängd av essentiella aminosyror som bröstmjölken. Den något högre proteinhalten i bröstmjölksersättning har i studier (10,11) visat sig bidra till snabb viktuppgång och på sikt riskera att barnet utvecklar övervikt.

Vid allergi mot komjölksprotein behöver barnet få en bröstmjölksersättning som är baserad på spjälkat komjölksprotein, så kallat extensivt hydrolysat vilket förskrivs som livsmedelsanvisning av barnläkare eller allmänläkare på BVC.

Det finns även bröstmjölksersättningar som är baserade på delvis hydrolyserat protein, vilka i vissa fall kan minska risken för eksem hos barn med en uttalad ärftlighet för allergi. Dessa säljs i vanliga livsmedelshandeln, men att rekommendera dessa produkter bör dock ske med viss återhållsamhet och på goda grunder, då det ännu saknar vetenskapligt stöd och dess långsiktiga effekter är inte utvärderade (9).

Kolhydrater

Den huvudsakliga kolhydratkällan i bröstmjölksersättning är laktos och vilka kolhydratkällor som är tillåtna är reglerat enligt LIVSFS 2008:2. Många bröstmjölksersättningar innehåller även probiotiska fibrer som galaktooligosackarider (GOS) och/eller fruktooligosackarider (FOS). Dessa tillsätts för att göra barnets avföring mjukare och mer lik det ammade barnets (9).

Fett

Olika typer av vegetabiliska fetter tillsätts till bröstmjölksersättning för att efterlikna bröstmjölkens fettkvalitet på bästa sätt. Det finns detaljerade krav för sammansättningen av fettsyror i bröstmjölksersättning (9). I många bröstmjölksersättningar tillsätts även DHA som är en omega-3 fettsyra som finns i bröstmjölken, och som kan ha betydelse för den kognitiva utvecklingen (9,12, 13, 14). En tillverkare tillsätter även ett så kallat mjölkfettkulemembran (MFGM) för att ytterligare efterlikna bröstmjölkens sammansättning.

Övrigt innehåll

Bröstmjölksersättning ska innehålla vitaminer & mineraler i de halter som anges i bilaga LIVSFS 2008:2, samt kolin och inositol. För att motverka järnbrist hos spädbarn är bröstmjölksersättning berikad med järn (9, 15).

Det finns även bröstmjölksersättning där det tillsatts probiotika (aktiv bakteriekultur). Vad gäller probiotika är livsmedelsverkets bedömning att det inte finns tillräckligt med studier för att rekommendera probiotika till friska spädbarn och småbarn för att förebygga sjukdomar som allergi, eksem eller gastroenterit. Det finns inte heller tillräckligt med belägg för att ge generella rekommendationer om probiotika för att minska skriktiden vid kolik. Probiotika orsakar få kända kortsiktiga biverkningar hos friska spädbarn och småbarn. I dag finns inte tillräckligt med studier för att kunna uttala sig om långtidseffekterna av probiotika hos spädbarn och småbarn, men det finns dock inget i dagsläget som tyder på negativa långtidseffekter (9).

En bröstmjölksersättning på marknaden har ett sänkt PH vilket sägs göra den något mer lättsmält då den spjälkas lättare vid kontakt med magsyran. Detta kan ha betydelse för barn med kolik- och/eller refluxbesvär.

Vid komjölksproteinallergi eller kolik orsakas av komjölksprotein kan inte vanlig bröstmjölksersättning användas på grund av dess mjölkinnehåll. Information om detta finns under Mjölkproteinallergioch Bröstmjölksersättning till barn med allergisk ärftlighet eller etablerad allergi

Nyfödda barn har en mycket liten magsäck, och kommer att behövas matas lite och ofta (16). Nyfödda barn ökar gradvis sitt intag från ca 20–30 ml/kg kroppsvikt på sin första levnadsdag till 150 ml/kg efter sju dagar (17).

En av de största skillnaderna mellan barn som ammas och barn som flaskmatas, är att barn som ammas kan reglera sitt matintag i större grad (18). Många föräldrar som väljer att flaskmata sitt barn med bröstmjölksersättning gör det i tron att barnet är hungrigt och kommer att sova bättre på natten när barnet får bröstmjölksersättning (19). Studier har även visat att föräldrar ibland överdoserar i förhoppningen att barnet ska kunna sova hela natten (19).

Det är eftersträvansvärt att låta barnets aptit styra hur mycket det vill äta och den matande föräldern behöver vara lyhörd för detta (3, 9). Framförallt, bör föräldrarna inte truga i barnet mer mat än det vill ha (19, 20). Det är bra om måltiden får ta tid, ca 20 – 30 min/måltid (21). Risken med att övergöda barnet är att det kan störa barnets förmåga till självreglering (18). Det finns även en risk att för mycket mat kan orsaka reflux/uppstötningar, ont i magen eller för snabb viktökning.

På förpackningarna finns rekommendationer om hur mycket bröstmjölksersättning som är lagom i olika åldersgrupper. Tillväxtkurvan är ett bra verktyg för information och hälsoupplysning om given mängd mat, uppfyllt näringsbehov och ger information vid bedömning av problem med uppfödning och mat (9). Undernäring ger en avplanad tillväxtkurva, senare studier har visat på ett samband mellan stora mängder ersättning och en snabb tillväxt, fetma och övervikt senare i livet (10).

Föräldrar kan behöva få hjälp, råd och stöd om mängden mat som erbjuds ett spädbarn (19).

Ungefärliga mängder bröstmjölksersättning första halvåret

Mängden bedöms individuellt och styrs av faktorer som till exempel aptit och tillväxt.

Bröstmjölksersättning

Bröstmjölksersättning, även kallat modersmjölksersättning, är det livsmedel som ska kunna täcka hela näringsbehovet hos friska spädbarn som inte ammas fullt under de första månaderna tills de börjar få lämplig tilläggskost.

Tillskottsnäring

Tillskottsnäring har en sammansättning som är lämpad för spädbarn från 6 månader. Tillskottsnäring används som den huvudsakliga flytande födan i en allt mer varierad kost för spädbarn

Prebiotika

Är lättsmälta fiberkomponenter som ger näring åt de godartade mjölksyrabakterierna som finns i mag-tarmkanalen. Prebiotika finns även i bröstmjölken.

Probiotika

Är levande mjölksyrabakterier som har specifika egenskaper och är tillsatta i en produkt. Vissa studier tyder på att bröstmjölksersättning med pre- och eller probiotika kan underlätta matspjälkningen och/eller minska kolikbesvär men det vetenskapliga underlaget är ännu ej tillräckligt. Bröstmjölksersättning skall ej blandas om vattnet är över 40° då mjölksyrabakterierna förstörs.

Mjölkfettkulemembran

Ett mjölkfettkulemembran, Milk Fat Globule Membrane (MFGM) är en del i mjölkfettet och finns naturligt i bröstmjölk. En studie har visat på att bröstmjölksersättning med tillsatt MFGM kan ge minskad risk för öroninflammationer samt kan förbättra kognitiva utvecklingen hos barn som inte ammas. Fler studier pågår. MFGM tillsätts nu i vissa bröstmjölksersättningar. (25).

Nukleotider 

Ett ämne som överför aminosyror som sedan sätts ihop till proteiner. Påverkar troligtvis immunsystemet positivt. Finns naturligt i bröstmjölk och vissa bröstmjölksersättningar.

Omega 3 och 6

Är essentiella fettsyror, dvs livsnödvändiga fettsyror, som kroppen inte själv kan bilda utan behöver tillföras via maten. Långkedjiga essentiella fettsyror som fyller många funktioner i kroppen och är viktiga för bland annat fostertillväxt, tidig utveckling samt barnets kognitiva utveckling. De vanligaste långa omega-3-fettsyrorna är eikosapentaensyra (EPA) och dokosahexaensyra (DHA). Den vanligaste omega-6-fettsyran är arakidonsyra (ADA). EPA och DHA finns i bröstmjölk och tillsätts numera även i de flesta bröstmjölksersättningar.

Referenser - Bröstmjölksersättning