Skallasymmetri och torticollis

Sedan 1990-talet rekommenderar Socialstyrelsen att spädbarn ska sova på rygg i stället för på mage för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd (SIDS). Ryggläget har orsakat en ökad förekomst av lägesbetingad skallasymmetri hos spädbarn. Man kan urskilja två olika former av lägesbetingad skallasymmetri: sned respektive rak asymmetri. För båda gäller att tillplattningen kompenseras av utbuktning av skallen på annan plats, orsakad av hjärnans kraftiga tillväxt under det första levnadsåret.

Fynd

Följande är fynd som indikerar lägesbetingad skallasymmetri:

• platt bakhuvud (bild 1)
• platt på ena sida av bakhuvud, halva skallen-ansiktet kan vara förskjutet framåt (bild 2)
• öppna fontaneller (åldersberoende)
• vanligen ingen ås på skallen
• ibland toppighet, ibland ökad skallbredd
• anamnes på långa stunder i enformigt huvudläge.

Remittering

Barn med torticollis ska remitteras till fysioterapeut med kompetens inom området så tidigt som möjligt, helst inte senare än vid sex till åtta veckors ålder.

Prognos

Vid tidigt insatt information och stöd till föräldrar, samt effektiv avlastning av barnets huvud är prognosen för en jämn och rund huvudform god. Det är avgörande för behandlingsresultatet att åtgärder sätts in tidigt. Utan några särskilda åtgärder kvarstår oftast skallasymmetrin.

Några riskfaktorer för att utveckla lägesbetingad skallasymmetri är om barnet:

• har ett favoritläge med huvudet
• har torticollis
• är prematurfödd
• är tvilling
• är första barnet
• är pojke
• är flaskmatad
• har ett enformigt läge vid matning
• har lite vaken tid på mage (< tre ggr/dag)
• av någon anledning är immobiliserad till exempel ligger i höftledsskena eller har en långsam motorisk utveckling.

Vid etablerad lägesbetingad skallasymmetri är avlastning nödvändig. Forskningsläget är oklart om vilken typ av kudde som ger bäst avlastning och hur säker användning av kudde är. Därför rekommenderas i första hand en variation av läget på barnet som avlastning framför huvudkuddar. Barnet ska inte belasta den tillplattade delen av huvudet.

Vid enbart platt bakhuvud sker fortsatt omhändertagande på barnhälsovården genom åtgärder anpassade till barnets ålder, behov och motoriska funktion. Uppföljning av effekt av ökad mängd avlastning bör ske fortlöpande med två veckors intervall.

Vid sned skallform och/eller misstanke om torticollis remitteras till fysioterapeut, med kompetens inom området, senast vid sex till åtta veckors ålder. Ge intensifierad rådgivning med stöd av informationsmaterial enligt "Åtgärder vid lägesbetingad skallasymmetri" under väntetiden till specialistkompetens.

Läs mer på Rikshandboken - Insatser och åtgärder vid lägesbetingad skallasymmetri och torticollis

Föräldrabroschyr

Förebygga platt eller sned huvudform hos barn - broschyr på svenska samt flera översättningar från Region Skåne

Torticollis betyder vriden hals och kännetecknas kliniskt av en felställning där barnet håller sitt huvud sidböjt åt ett håll och roterat åt motsatt håll. Torticollis är ett samlingsnamn för en mängd olika tillstånd, medfödda eller förvärvade.

Congenital muskulär torticollis (CMT)

Den vanligaste formen av torticollis är congenital muskulär torticollis, CMT, som följd av en ensidig förkortning av musculus sternocleidomastoideus. Orsaken är oklar. Bland teorierna finns intrauterint läge, förlossningsskada, blödning och fibros i muskeln. CMT klassificeras i tre olika grupper (se nedan).

Klassifikationen kan ha betydelse för behandlingen och för längden på behandlingsperioden innan normal nackfunktion är uppnådd. Generellt har barn i de två första grupperna allvarligare problem, vilket kan ge en längre behandlingsperiod.

Tre indelningar av Congenital muskulär torticollis, CMT

 

1. Knöl i musculus sternocleidomastoideus (SMT)

Knöl i musculus sternocleidomastoideus, SMT, upptäcks ofta två till fyra veckor efter födseln i form av en oöm förskjutbar knöl i musculus sternocleidomastoideus. Knölen tillbakabildas spontant inom fyra månader, men funktionsinskränkning kvarstår.

2. Muskulär torticollis

Muskulär torticollis innebär en fibrotisering av musculus sternocleidomastoideus utan förekomst av någon uppdrivning, men kan också vara resttillstånd efter SMT, där knölen försvunnit men vävnaden organiserat sig till en fibrotisk sträng.

3. Postural torticollis (PT)

Barnet håller huvudet snett utan förekomst av stramhet eller uppdrivning i muskeln. Postural torticollis, PT, kan vara en följd av fosterställning, eller eventuellt en följd av att barnet ligger eller bärs ensidigt med huvudet åt ett håll. 

Fynd

CMT innebär att barnets huvud är sidoböjt åt den sida den påverkade muskeln finns och roterat åt motsatt håll. Hos barn upp till tre månader är vanligen rotationsställningen den mest framträdande (se bild 5). Det vill säga barnet har en ensidigt ökad rotation i en riktning, en så kallad favoritsida. Rotationen åt motsatt håll kan vara nedsatt. När barnet blir lite äldre, från tre till fyra månader, och börjar vara mer i upprätt ställning är det vanligt att barnet sitter med huvudet lutat åt sidan.

Prognos

Vid tidigt insatt behandling är prognosen god och 90 procent av barnen blir helt symtomfria under sitt första levnadsår. Vid obehandlad CMT kan en snedställning av nacken kvarstå med en ökad muskelspänning och stramhet i halsen och nacken under uppväxten och i vuxen ålder. Då även ögonmusklerna påverkas av en sned huvudställning kan en sekundär skelning utvecklas. Ansiktsasymmetri kan även utvecklas som en följd av den sneda hållningen.

Åtgärder och stimulering vid CMT

Vid misstanke om CMT bör barnet tidigt remitteras till fysioterapeut. Vid lindrigare besvär som vid PT kan det ibland räcka med åtgärder på barnhälsovården de första sex till åtta veckorna. Om barnet därefter inte har liksidig nackfunktion bör barnet remitteras vidare till fysioterapeut senast vid sex till åtta veckors ålder. Bäst behandlingsresultat uppnås vid tidigt insatt behandling.

Tipsa föräldrarna om Torticollis och skallasymmetri - Vårdgivare Skåne i väntan på att komma till fysioterapeut.

Läs mer på Rikshandboken - Insatser och åtgärder vid skallasymmetri och torticollis

Följande råd ges till föräldrar när barnet är 0–6 veckor:

• Börja tidigt med magläge när barnet är vaket. Förutom att ligga på golvet kan barnet ligga på mage hos föräldern, på bröstet eller i knäet, många korta stunder varje dag.
• Placera barnet i sidläge med stabilt stöd bakom ryggen samt framför kroppen för att avlasta bakhuvudet (se bild 3 och 4).
• Samspelet är viktigt. Möt barnet med röst och ögonkontakt, från den sida som är motsatt favoritsidan.
• Bär barnet i famnen vilande mot förälderns axel och med barnets huvud i rotation från favoritsidan.
• Tänk igenom placering av barnets säng och skötbord i förhållande till föräldrarnas säng, fönster, dörrar, lampor osv. Det som fångar barnets intresse placeras för att skapa rotation från favoritsidan.
• Placera leksaker och annat roligt för att skapa rotation från favoritsidan, gärna strax ovan ögonhöjd, till exempel i barnvagn, på skötbord, och i säng.
• Begränsa eller avvakta med användning av babysitter, som kan underhålla favoritpositionen.
• Tänk på hur huvudet belastas då barnet sitter i bilbarnstol. Om möjligt placeras huvudet så att tillplattat område inte belastas.

Barnet ålder 6 veckor till 4 månader

Barnet utvecklas alltmer motoriskt och socialt och barnets egen aktivitet ökar mellan sex veckor och fyra månader ålder. Olika grad av CMT förekommer och åtgärderna anpassas till detta samt till barnets utvecklingsnivå.

Om ensidigt minskad nackrotation kvarstår eller annan sidoskillnad i halsmusklerna noteras ska barnet remitteras till fysioterapeut då barnet är sex till åtta veckor.

Råden vid 0-6 veckors ålder är fortfarande aktuella och kan användas i större eller mindre omfattning beroende på graden av CMT. Om barnet inte är återställt eller i förbättringsfas genom givna insatser, skickas skyndsamt remiss till fysioterapeut.

Vid nyuppkomna symtom eller misstanke om annan orsak

Bedöm barnets huvudposition i sittande, och var observant på om barnet sitter med sitt huvud lutat åt sidan, det vill säga sitter och hänger med huvudet. Vid tveksamheter om diagnos kan bedömning av BHV-läkaren göras. Vid behov skickas remiss till fysioterapeut eller annan vårdgivare.

Oculärt betingad torticollis, OT, fungerar som kompensatorisk mekanism vid olika ögonsjukdomar, framför allt vid skelning och nystagmus. OT finns inte vid födseln, utan utvecklas i regel efter fyra till sex månaders ålder och blir tydligare med tiden då synutvecklingen framskrider.

Symtom och fynd

Följande är symtom på OT:

• Torticollis ökar när barnet använder sin syn, fokuserar på bilder eller objekt av intresse.
• Föräldrarna kan se skelning, ögonasymmetri eller nystagmus i någon blickriktning – eller noterar enbart något avvikande med ögonen.
• Vid nystagmus-blockeringssyndromet kan oculärt betingad tortikollis uppträda redan vid ett par månaders ålder. Skelningen är i dessa fall tydlig och ska leda till remiss till ögonspecialist.

1. OT vid skelning

Barnet kompenserar felställningen av ögonen och förbättrar samsynen. Ögonen är rättställda i en viss blickriktning. Torticollis håller ögonen i denna position och därmed försvinner dubbelseendet och samsynen bibehålls. Exempel: Kongenital nervus trochlearis pares. Barnet lutar och vrider huvudet åt det friska ögats sida. Höjdskelning ses periodvis. Mindre vanligt är medfödda rubbningar i ögonrörligheten.

2. OT vid nystagmus

Barnet ställer ögonen i en blickriktning där nystagmus blockeras och synskärpan förbättras. Exempel: Kongenital idiopatisk nystagmus, nystagmusblockeringssyndrom.

Ortopediska orsaker

Akut torticollis
Ett vanligt tillstånd som uppträder spontant hos lite äldre barn, efter ett litet trauma eller i samband med halsinfektion. Om besvären kvarstår efter tre till fyra dygn bör kompletterande utredning genomföras.

Kotmissbildningar
Missbildningar av kotor i halsryggen kan ge upphov till torticollis.

Traumatisk torticollis
Vid vissa traumatiska halsryggskador som till exempel vid occipito-atlantal dislokation är torticollis ett symtom.

Barnmedicinska orsaker

Utöver tidigare nämnda diagnoser som kan orsaka torticollis finns ett antal ovanliga sjukdomstillstånd som kan drabba barn. Exempel: Tumörer i hals, ryggmärg eller bakre skallgrop; cervicomedullära missbildningar; dystoni; syringomyeli; familjär paroxysmal choreoathetos; juvenil reumatisk artrit; benign paroxysmal torticollis.