Främja god sömn och avhjälpa sömnproblem

Vanliga frågor från föräldrar är:

• Hur mycket sover barn vanligtvis?
• Hur ofta och hur länge vaknar barn på natten?
• Hur ska vi göra för att hen ska somna själv och sova på natten?

Utgå i från föräldrars erfarenheter och frågor i samtal om barnets sömn. Att dela och förmedla kunskap om barns sömn och faktorer som bidrar till god sömn kan ske genom samtal individuellt och/eller i grupp, i kombination med skrivet material i broschyrer och/eller korta sammanfattningar (hands out) samt via webben. Det kan ske under graviditet och/eller efter barnets födelse. Uppföljande samtal och information, genom telefonkontakt eller vid besök individuellt eller i grupp, har visat sig vara av värde. Vid vägledning behöver hänsyn tas till föräldrars kulturella preferenser, önskemål, livsomständigheter och anpassas till barn och familj.

Föräldrars kunskap och förväntningar på barns sömn spelar roll vad gäller deras möjlighet att främja god sömn och förebygga problem. Kunskapen ger föräldrar ökad förståelse för barnet, dess behov och hur de kan påverka barnets sömn och därmed familjens.

Sömnen och hur vi sover påverkas av flera faktorer. Sömnen styrs främst av balansen mellan sömn och vakenhet (sömnhomeostas) och vår inneboende biologiska klocka styrd av hormoner, ljus och mörker samt kroppens aktiveringsnivå. Kroppen behöver komma till ro för att vi ska somna in.

Sömnen ger kroppslig och psykisk vila, tillväxthormon utsöndras under djupsömnen och vårt immunförsvar återhämtar sig. Minne, koncentration och uppmärksamhet har samband med sömnens mängd och kvalitet och inlärningsförmåga kan därigenom påverkas. Vi bearbetar sinnesintryck och upplevelser när vi sover. Sömnbrist kan göra både barn och föräldrar trötta och irriterade och kan påverka samspelet med andra. Även om sömnen i huvudsak är en fysiologisk process påverkas den av miljön.

Föräldrar och små barns sömn interagerar genom komplexa och samverkande relationer (1-4). Föräldrars uppfattning, förväntningar, känslor och beteenden relaterade till barnets sömn, påverkas av

• kulturella och miljömässiga faktorer
• egen utvecklingshistoria och minnen av den
• personlighet och psykiska hälsa
• barnets ålder och utveckling
• barnets sömnmönster.

Barnets sömn påverkas av

• barnets mognad, konstitution, temperament, somatiska och medicinska faktorer
• föräldrars påverkan och faktorer kopplade till föräldrars beteende i relation till barnet.

Barns sömn och sömnproblem måste därför beaktas utifrån ett helhets- och familjeperspektiv.

Människans sömnmönster förändras under hela livet, men den störta förändringen sker under tidig barndom. Vi sover under de allra första levnadsåren som mest i livet. Under tidig barndom sker en intensiv utveckling inom flera områden, där sömnen antas spela en betydelsefull roll.

Under natten har vi alternerande perioder av ytlig och djup sömn, se bild.  

Bilden illustrerar hur barns och vuxnas sömndjup varierar och inte ligger i fas med varandra under natten. Små barn har fler perioder av ytlig sömn och kan därmed normalt vakna till några gånger under natten.

Idag skiljer man mellan två former av sömn som skiljer sig åt fysiologiskt på olika sätt, REM (Rapid Eye Movements) – sömn och Non-REM-sömn. De två formerna återkommer på ett cykliskt sätt under natten då vi sover (5-6). 

NREM- sömnen har tidigare delats in i fyra olika stadier I, II, III och IV. Enligt nya rekommendationer delas NREM-sömnen in i tre olika stadier N1, N2 och N3, där N3 motsvarar tidigare stadier III och IV. Stadierna grundar sig på uppmätta förändringar i EEG under sömn. Varje stadium representerar olika grader av sömnens djup, där stadium N1 är den lättaste och stadium N3 den djupaste. Differentieringen av de tre stadierna sker under de första 6 levnadsmånaderna och sömnmönstret börjar därefter likna det hos vuxna.

N1 är dåsighet. I dåsighet är barnet lättväckt och mottaglig för intryck från omvärlden. 

N2 är ytligsömn. Vid N2 är hjärnans aktivitet långsammare, musklerna mer avslappnade, hjärtat slår långsammare och kroppstemperaturen sjunker något.

N3 kallas djupsömn. EEG vågorna är ännu långsammare och kroppen än mer avslappnad. Det är främst under den här sömnen som kroppen återhämtar sig, tillväxthormon utsöndras och immunförsvaret reaktiveras. Man är som mest svår att väcka i djupsömn. Att bli väckt under djupsömn kan upplevas som obehagligt. Den mesta djupsömnen kommer i början av nattsömnen.

REM-sömn är den sömn som följer efter stadium N3. Under REM-sömnen är hjärnan aktiv och ögonen rör sig snabbt. Det är lätt att vakna upp i REM-sömn. Vi drömmer under REM-sömnen, men p.g.a. att den viljestyrda muskulaturen är inaktiv kan drömmar inte omsättas i motorisk aktivitet. Vi har längre tidsperioder REM-sömn under den senare delen av nattsömnen.

Sömnen under barnets första levnadsmånader skiljer sig från de sömnmönster vi ser hos lite äldre barn och vuxna. Under de första månaderna brukar man skilja på lugn sömn, som senare kommer att utvecklas till NREM-sömn, samt aktiv sömn som utvecklas vidare till REM-sömn. Tidsintervallet mellan två perioder av REM-sömn beror på barnets ålder. För riktigt små barn kan intervallet vara ca 30 minuter medan det för ett barn på 1 år ca 60 minuter. En vuxen person har ca 1½ timmes intervall mellan sömncyklerna.
Vi vet från studier av barn som filmats när de sover att så gott som alla barn vaknar upp på natten, en eller flera gånger. Flertalet barn kan somna om utan att väcka sina föräldrar. Att vakna på natten är således normalt.

Melatonin är ett hormon i kroppen som påverkar vakenhet och sömn. Melatonin utsöndras när mörkret faller och är som högst på efternatten. Dagsljuset hämmar sedan utsöndringen av sömnhormonet melatonin. Både vuxna och barn behöver därför vara utomhus på dagen när det är som ljusast för att främja en god dygnsrytm, då man är aktiv på dagen och sover på natten.

Sömnmönster ser olika ut i olika åldrar, och behovet av sömn varierar mellan individer såväl hos vuxna som hos barn. Det finns även kulturella skillnader. Åldern för när barnet börjar sova mer sammanhängande på natten varierar, liksom små barns fortsatta behov av sömn under dagen.

Hur länge och när barnet sover varierar under uppväxten. Skillnaden hur mycket olika barn sover kan vara stor (7). Utvecklingen kan kort sammanfattas med att antal perioder av sömn går från flera kortare perioder under hela dygnet till en sammanhållen period av sömn under natten. Perioder av sömn blir färre, stabilare och längre.

• Ett nyfött barn sover vanligtvis ca 16-17 timmar per dygn, men variationerna kan vara stora, är vaken och äter med 2-4 timmars mellanrum under dygnet. Hunger och mättnad styr sömnen mer än ljus och mörker. Magsäcken är liten och förmågan hos magsäcken att töja sig har betydelse för hur länge barnet håller sig mätt. När barnet blir lite äldre behöver det äta mer sällan.
• Vid omkring 3-4 månaders ålder har ofta barn kommit in mer regelbundna sömnperioder som börjar likna en dag/nattrytm.
• Ett barn har vid 4-6 månaders ålder ofta ett längre sammanhängande sömnpass om 5-6 timmar nattetid.
• Vid 3-12 månaders ålder sover barn vanligtvis 9-12 timmar per natt.
• När barn är mellan 1-3 år är sömntiden cirka 12-14 timmar per dygn. Flertalet barn går från att sova två gånger till att sova en gång på dagen under 1-2 timmar.
• Vid 3-5 års ålder är sömnbehovet ungefär 11-12 timmar per dygn. Flera barn sover nu en kortare stund på dagen. Vid fyra års ålder behöver allt färre barn sova under dagen och sexåringar sover i huvudsak 10 -12 timmar på natten.

Studier av olika insatser gäller dels hur främja god sömn och förebygga sömnproblem hos små barn dels hur dessa kan avhjälpas. Studier avseende äldre barn är lättare att hitta än studier där barnen är två år och yngre. Det finns studier som visar att insatser i olika grad kan främja god sömn och förebygga samt hjälpa vid problem gällande barnens sömn (8-12).

Insatser som har visat positivt resultat vad gäller att främja god sömn och förebygga problem handlar främst om att tidigt förmedla kunskap till föräldrar om barns sömn och sömnhygien - vad som främjar god sömn. Det är viktigt att visa respekt för föräldrarnas åsikt om hur barn sover bäst. Studier har visat på kulturella skillnader i frågan om vad föräldrar anser vara bäst och vad som kan vara ett problem (13-15).

Barns sömn

För att förstå komplexiteten kring barns sömn behöver föräldrar få ta del av aktuell kunskap om hur barns sömn ser ut och betydelsefulla faktorer för barns sömn. Barns sömnmönster varierar under de första åren beroende av flera faktorer såsom; ålder, enskilda barns sömnmönster och sömnbehov. Likaså varierar orsaker till att barn under perioder kan ha svårare att somna in på egen hand och vaknar under natten. Läs mer under: Sömnen och dess betydelse, Barn och vuxnas sömn, Sömnbehov i olika åldrar.

Sömn och hunger

Hunger och mättnad styr sömnen den första tiden mer än ljus och mörker. Magsäcken hos ett nyfött barn är liten och det påverkar barnets förmåga att känna sig mätt. Magsäcken växer successivt och barnet behöver äta mer sällan. Efter 3-4 månader är det vanligt att barn börjar äta mer sällan under natten. Barnet ska vara mätt och belåten då det ska sova.

Barnets utveckling och hälsa

Utvecklingsfaktorer som kan påverka barnets sömn är barnets förmåga att reglera intryck och affekter, motoriska-, kognitiv- och social utveckling (exempel separationsångest, utveckling av autonomi). Barnets hälsa kan påverka sömnen som exempelvis övre luftvägsinfektioner, otit, urinvägsinfektioner, kolik, födoämnesallergier och eksem.

Föräldrars förhållningssätt

Föräldrars sätt att möta barnets behov hjälper barnet att förstå och se sammanhang och känna sig trygg. Det gäller också barnets sömn. Barnet behöver en lyhörd förälder, som hjälper barnet att under trygga förhållanden somna in på kvällen och somna om på natten. Barnet ökar successivt förmågan att somna in och somna om på egen hand. En utveckling som sker över tid och ser olika ut för olika barn och föräldrar. Barnets mognad, temperament och föräldrarnas mående spelar in liksom familjekriser, relationssvårigheter och bristande omsorg.

Vad föräldrar gör tillsammans med barnet vid läggdags och då barnet vaknar på natten har betydelse för vad barnet förväntar sig vid läggdags och då det vaknar på natten. Det kan vara av värde att prata om föräldrarnas eget behov av sömn och hur de kan underlätta och skapa förutsättningar för god sömn för sig och barnet.

Sovvanor och sömnrutiner

Tiden för läggdags anpassas till barnets ålder och behov. Föräldrar och barn skapar vanor tillsammans. Det börjar redan under de första månaderna och fortsätter under tiden förälder och barn lära känna varandra. Små barn lär sig genom upprepning - upprepning bildar mönster som gör världen förutsägbar. Att läggas under samma förhållanden kväll efter kväll gör att barnet börjar känna igen det som sker, att det är dags att sova och det bidrar till att gör omvärlden förutsägbar och trygg. Det kan vara extra viktigt vid insomningen som innebär en separation för barnet.

Barn är konkreta i sitt tänkande så exempelvis att ammas eller få flaska, äta gröt, bada, få pyjamasen på, under en lugn stund få lyssna på en saga eller sång kommer att förknippas med att sova. Redan under det första halvåret då en sömnrytm visar sig kan man börja skapa rutiner. Ljuset är viktigt för dygnsrytmen vilket föräldrarna kan ta hjälp av. På dagen är det ljust, på natten släcker man ner, under ljusa sommarnätter kan en rullgardin vara bra. En stund av lugn och ro på 1 timme innan läggdags kan göra det lättare att komma till ro och somna, liksom att ha varit utomhus i ljuset en längre stund under dagen. TV, dator och surfplatta kopplas ur i god tid.

Barn kan lära sig och klarar av att ha något olika sovvanor och rutiner tillsammans med sina föräldrar. Det viktiga är att föräldrar hittar ett sätt som fungerar och känner sig lugna i vad de gör.

Sovplats och sovmiljö

Föräldrarna kan tidigt börja lägga barnet på sin sovplats/i sin säng när barnet är trött, mätt och belåtet och på väg att somna in. Barnen kan då börja vänja sig vid att somna in där det sedan kommer att vakna, vilket kan bidra till känsla av trygghet och att kunna somna in och somna om på egen hand. Vissa barn tycker om att ha ett övergångsobjekt som ett ”gosedjur” eller något som påminner om föräldern som en ihop knuten t-shirt eller annat i sängen. Föräldern kan uppmuntra till det genom att alltid lägga samma sak bredvid barnet när det är sovdags. Barnet ska ha en lugn, tyst, trygg och säker sovplats i ett inte för varmt sovrum. 

Dagsömn

Ett litet barn behöver sova på dagen. Tecken på att barnet är trött och redo att sova är att klia sig över ögonen, gäspa, titta bort och vara ”gnällig”. Barn som är övertrötta kan ha svårt att komma till ro. Det är bra om barnet sover sammanhängande perioder dagtid vilket kan underlätta för god nattsömn. Att barnet sover sent på eftermiddagen kan göra att det får svårare att somna på kvällen. För barn 2 år och äldre kan föräldrarna behöva begränsa dagsömnen. Det är vanligt att barn behöver sova/vila på dagen upp till 3-4 års ålder. Det är dock stora individuella skillnader och det är viktigt att möta barnets behov.

En del föräldrar önskar samsova med sitt barn, vilket kan avse att sova i samma säng eller i samma rum. När det gäller barn under 3 månader visar forskningsresultat att risken för plötslig spädbarnsdöd ökar när föräldrar och barn sover i samma säng (16). Särskilt i kombination med andra riskfaktorer för plötslig spädbarnsdöd. Risken minskar då barnet kan vända sig själv. Då föräldrar sover med barn i samma säng behöver det ske under säkra förhållanden. Det innebär att barnet ska ha en sovplats där det kan röra sig och andas fritt, inte kunna kvävas av kudde eller täcke eller av att komma i kläm eller bli för varmt. Föräldrarna ska kunna uppmärksamma barnets behov också under natten och inte vara påverkade av något som hindar den förmågan. En annan form för samsovning är att barnet har sin säng tätt intill den vuxnes så att föräldern lätt kan nå barnet från sin säng. Barnet kan exempelvis efter nattmålet läggas tillbaka i sin säng och fortfarande kunna känna att föräldern är nära.

Barn med svårigheter gällande sömn och/eller skrik och mat behöver uppmärksammas på BVC och erbjudas tidiga och uppföljande insatser. Hos nästan en tredjedel av alla barn under 5 år anges barnets sömn vara ett problem i familjen, framförallt under de tidiga åren (12,17-20). Att komma tillrätta med svårigheterna har stor betydelse för barnets och föräldrarnas välbefinnande.

Sömnsvårigheterna kan ha många orsaker. Även om de ofta avtar med barnets ålder, kan svårigheter kvarstå för ett antal barn och familjer (21-24) . Det kan vara tecken på exempelvis medicinska orsaker, regleringssvårigheter och funktionsnedsättning hos barnet, bristande förhållanden i familjen och i omsorgen om barnet. Föräldrafaktorer och små barns sömn samverkar och hänger ihop. Faktorer avseende både barnet och dess familj behöver därför beaktas vid bedömning av problemens omfattning, komplexitet, svårighetsgrad och ställningstagande till insatser och vidare stöd.

Ett flertal studier har visat att svåra sömnproblem hos spädbarn och förskolebarn har samband med hög grad av trötthet samt psykisk och fysisk ohälsa främst hos modern i familjen (25-27). Barnets sömnproblem kan påverka relationen mellan barn och förälder negativt. Barnmisshandel visar sig ha samband med svåra sömnproblem och där barnet har skrikit mycket (28). Mer långdragna och komplicerade sömnproblem påverkar både barnets hälsa och hur hela familjen fungerar. Det kan i sin tur påverka föräldrars möjligheter att upprätthålla den omsorg som behövs för att bryta en ond cirkel med sömnproblem.

Vid bedömning av ett barns sömnproblem behöver man ta hänsyn till kulturella aspekter vad gäller synen på barns sömn. Definitionen av vad som är ett sömnproblem är till stor del kulturellt betingat (14-15). Familjer behöver ses i ljuset av dess kulturella sammanhang. Det finns exempelvis skillnader i uppfattningen om att barn tidigt ska sova själva och klara av att ”sova genom hela natten”. Likaså skiljer sig uppfattningen om samsovning hämmar barnets utveckling av autonomi och självständighet.

Före 6 månaders ålder är det tveksamt om man ska tala om att barnet har sömnsvårigheter. Barnet utvecklar under det första halvåret sitt sömnmönster, från kortare till längre perioder av sömn och vakenhet. De kan fortfarande vakna på natten för att de är hungriga och ha svårt att komma till ro på egen hand.

När föräldrar uttrycker problem med barnets sömn och en önskan om hjälp har barnhälsovården en viktig uppgift i att vägleda och stötta föräldrarna. Det är betydelsefullt att träffa föräldrarna tillsammans och att de ges möjlighet att berätta om svårigheter, förväntningar på barnets sömn och ställa frågor.

Föräldrarna behöver få ta del av aktuell kunskap om barns sömn och om faktorer som kan bidra till en god sömn. Detta så att föräldrarna kan vara delaktiga i att planera åtgärder och stötta varandra i att genomföra sina planerade åtgärder. Vid val av insatser behöver hänsyn tas till föräldrars önskemål, kulturella preferenser, livsomständigheter och anpassas därmed till familjen och till barnets säkerhet och hälsa.

I en familj med ett litet barn som sover dåligt påverkas vanligtvis hela familjen. Barnets sömnproblem är associerade med sömnproblem hos föräldrarna. Om föräldrarna är mycket trötta och utöver det eventuellt är nedstämd, är det svårt att orka med både sig själv och sin familj. Att då få prata om hur de känner sig är viktigt, också för att kunna planera realistiska förändringar av förhållningssätt och rutiner. Fundera tillsammans med föräldrarna över vilka förändringar som de orkar och vill göra.

Vid behov av utökat föräldrastöd eller annan insats gällande föräldrarnas egen hälsa eller andra svårigheter kan kontakt med psykolog för mödra- och barnhälsovård, läkare och/eller psykolog på vårdcentral, socialtjänst eller familjerådgivning vara aktuellt.

I forskning och litteratur delas sömnproblem hos barn 0-5 år ofta upp i problem under perioden 0-1 år alt 0 -2 år och för barn 2 -5 år alternativ 3 -5 år. Åldersgränserna kan se lite olika ut, men i huvudsak handlar det om tidiga svårigheter med sömnen och de som är vanligare något senare under förskoleåren. Störd sömn är vanligt i småbarnsfamiljer och prevalensen i olika studier är anmärkningsvärt lika, studier har visat på likheter men också skillnader vid jämförelser mellan barn i olika kulturer.

Under barnets första levnadsmånader sker en ömsesidig anpassning mellan förälder och barn, som inte alltid är lätt. Studier visar att 15-35 procent av föräldrar anger problem gällande barnets sömn, som svårigheter att få barnet att somna in på kvällen och att somna om på natten. I en svensk studie, rapporterade 30 procent av föräldrar till barn i ålder 6 till 20 månader problem med att barnet vaknar på natten. I flertalet fall (59 procent), varade svårigheter under mer än tre månader (19). Resultaten överensstämmer med fynden i en tidigare svensk studie från 1960-talet (20) liksom i flera andra studier från västvärlden. Sömnstörningar hos barn mellan 5 och 6 år och deras föräldrar visade att var fjärde barn hade något sömnproblem. Dessutom angav var femte mamma att de hade ökade sömnsvårigheter efter barnets födelse och detsamma gällde ungefär en av tio pappor (25).

Tidig problematik med skrik, mat och sömn kan signalera fortsatta regleringssvårigheter av mer komplex natur. Det kan vara tidiga tecken på annan problematik hos barnet gällande utveckling och hälsa (21-24)

Varje åldersperiod har sin typ av sömnsvårigheter och påverkan på barn och familj.

Vanliga tidiga sömnproblem i spädbarnsåldern

• Oregelbunden sömn- och måltidsrytm och skrikighet under de första levnadsmånaderna.
• Problem med att somna in på kvällen och somna om på natten.
• Vakna flera gånger under natten.

Vanliga sömnproblem under förskoleåren

• Fortsatt problem med att somna in på kvällen
• Vaknar under natten
• Separationsångest vid läggdags
• Rädsla inför att sova, mörker och natten
• Sömnrelaterade andningssvårigheter
• Rytmiska rörelser vid insomnandet
• Nattskräck
• Sömngång
• Mardrömmar
• Enures

Läs mer: 

Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn (OSDB) - Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Obstruktiv sömnapné hos barn - Nationellt kliniskt kunskapsstöd

En noggrann kartläggning av barnets sömnsvårigheter motiveras av att bakgrund/orsak kan vara flera. Den är grunden för det fortsatta omhändertagandet. Det är viktigt att förstå om problemen är sekundära till annan sjukdom, medicinering eller överkänslighet eller ett vanemässigt beteende. Rör det sig om ett barn som i grunden har svårt att finna en stabil sömn och har andra avvikelser i sin utveckling.

Anamnesen anpassas till aktuellt barn och eventuellt underliggande tillstånd och innefattar:

Aktuellt sömnproblem

• Vilka problem föreligger?
• När debuterade de?
• Vilken inverkan har sömnproblemen på barnets respektive föräldrarnas välbefinnande?
• När är problemen som mest, respektive minst, uttalade?
• Vilka åtgärder har man hittills provat? Finns hereditet för sömnstörningar?

Medicinsk anamnes och somatiska undersökningar

Det är viktigt att tidigt utesluta medicinska orsaker till att barnet sover dåligt/oroligt. Det är av betydelse att få kunskap om

• Barnets hälsa och utveckling sedan födseln.
• Förekomst av födoämnesallergier, eksem, mag- och tarmproblem, obstruktiv bronkit eller andra andningsproblem som t.ex. andningsuppehåll och snarkning.
• Föreligger misstanke om någon medicinsk orsak som inte redan är känd behöver barnet undersökas vidare av barnläkare.
• Barnets beteende och mående under dagen (trötthet, irritabilitet, hyperaktivitet).
• Läkemedel som kan påverka vakenhet och sömn.

Bedömning av barnets utveckling och psykiska välbefinnande

Sömnsvårigheter hos barnet kan vara tecken på psykisk ohälsa, funktionsavvikelse, omsorgsvikt, relationsproblem mellan barn och förälder och/eller annan problematik i familjen eller barnets närmiljö som leder till otrygghet och oro hos barnet.

Barnets sömn

En beskrivning av barnets sömn under ett dygn ger värdefull information om var, hur och när barnet sover, hur det går till när barnet ska sova och somna om på natten och om barnet äter som det ska på dagen. En dygnsklocka där sömn- och vakenhetsperioder och måltider markeras är till hjälp vid kartläggning.  Det ger en överblick över hur dygnet ser ut och är till hjälp vid vägledning och planering av insatser. Likaså kan en enkel sömndagbok under en eller ett par veckor vara ett bra hjälpmedel och ge en mer konkret bild av problemet. Frågor att ta upp med föräldrarna är:

• När, hur länge och var sover barnet på dagen?
• Rutiner då barnet ska sova på dagen?
• Var sover barnet under natten?
• Tiden då barnet läggs på kvällen och vaknar på morgonen?
• Rutiner vid läggdags?
• Hur gör föräldrarna när de lägger barnet?
• Hur ofta och hur länge är barnet vaket på natten?
• Vad gör föräldrarna för att barnet ska somna om på natten?
• Napp?
• Nattmat/amning? Hur ofta, när och var?
• Vad och när äter barnet under dagen?

Övrigt

• Utevistelse?
• Aktiviteter under dagen?
• Barnomsorg och vila/sömn där?
• Händelser i familjen och för barnet som kan påverka barnets sömn?
• Har föräldrarna sökt hjälp tidigare?
• Vad har föräldrarna tidigare prövat?
• Vad känns bra och riktigt för föräldrarna att göra?
• Är föräldrarna överens om det?

Social anamnes, föräldrarnas mående och familjens nätverk och stöd

• Familjesituation och social situation som kan påverka barnets sömn?
• Föräldrarnas sömn och egen hälsa?
• Vilka egna resurser och vilket socialt nätverk har familjen som stöd och som kan ge praktisk hjälp? Har föräldrarna möjlighet till en natt i lugn och ro?
• Vad är det viktigaste för föräldrarna att få hjälp med?

Vid frågeställningar relaterade till barnets sömn kan följande kontakter med/remiss till vara aktuell

• BHV-team
• Specialist-BVC – träffa barnläkare på BVC
• Psykolog för mödra- och barnhälsovård
• Specialiserad sömnmottagning 
• Barn- och ungdomspsykiati
• Habilitering barn och unga
• Socialtjänst

Då flera verksamheter är engagerade vad gäller ett barns hälsa och utveckling är samverkan en förutsättning för att vården och sömnen ska bli optimal.

Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn (OSDB) - Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Obstruktiv sömnapné hos barn - Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Problem med barnets sömn kan ofta förebyggas eller avhjälpas. Goda sömnvanor och rutiner kan minska risken för och avhjälpa vissa typer av sömnproblem. Information om och att uppmärksamma barns sömn på BVC ger föräldrarna möjlighet att tidigt få och söka hjälp.

Föräldrarna kan genom ökad kunskap om faktorer som påverkar barnets sömn lättare förstå bakgrund/orsak till ett problem och vad de eventuellt behöver ändra på för att förändra situationen. Föräldrar kan redan med den informationen få insikt om vad de kan behöva förändra, vilket ofta handlar om att förändra förhållningssätt, rutiner och beteende i relation till barnet.

Flera av principerna för att förebygga och avhjälpa sömnproblem i tidiga åldrar gäller också äldre barn. Någon metod som gäller för alla barn och familjer finns inte. Insatser behöver utformas i samarbete med den unika familjen.

Att skapa trygga och förutsägbara sömnvanor och rutiner för barnet vid sänggående är en god grund för att komma till rätta med problemet. Andra problem hos barnet eller i familjen som kan påverka barnets sömn måste åtgärdas samtidigt med sömnsvårigheterna.

Läkemedel till barn används mycket sällan och bör så långt möjligt undvikas. Sömnvanor och rutiner anpassade till barnets ålder och situation är alltid förstahandsinsats både till friska barn och barn med underliggande sjukdom (29-30).

Svårt att somna in och somna om på natten

Problem med insomning och att barnet inte sover hela natten är den vanligaste typen av sömnproblem under hela barndomen. Vad som kan orsaka problem är att barnet har svårigheter att somna in och/eller somna om utan hjälp av sina föräldrar. Tidig problematik med skrik, mat och sömn interagerar och påverkar varandra under de utvecklingsneurologiskt sensitiva månaderna. Efter tre till fyra månaders ålder har, merparten av barn och föräldrar hittat ett fungerande samspel kring sömn, mat och skrik. Fortsatta svårigheter hos äldre spädbarn och hos barn upp till 2-3 års ålder beror vanligen på en önskan om närhet och kontakt med föräldrarna, men kan också bero på olika medicinska tillstånd.

Insatser vid tidiga problem under spädbarnsåldern

Det finns inte en metod som passar alla barn och föräldrar utan behöver anpassas till varje unikt barn och dess familj (Utgångspunkter vid föräldrastöd). Några saker som forskning visat kan vara till hjälp är att:

• Förmedla information till föräldrar om hur barn sover och vad som främjar god sömn (Sömnen och dess betydelse, Barn och vuxnas sömn, Sömnbehov i olika åldrar, Hur främja god sömn och förebygga sömnproblem).
• Successivt börja etablera en god sömnvanor och rutiner anpassade till barnets ålder och vad som passar familjens vardagsrutiner (Teman att utgå ifrån om barns sömn och sömnhygien).
• Påbörja mer omfattande beteendeförändringar hos föräldrarna rekommenderas inte under barnets första levnadsår. Insatser då handlar i första hand om att tillsammans med föräldrarna utgå ifrån vad som främjar god sömn och förebygger problem. Det underlättar att successivt införa nya rutiner och vanor om man utgår ifrån barnets temperament, utveckling och behov; det vill säga det vi kallar lyhört föräldraskap.

De senaste årtiondena har flera olika metoder och tillvägagångsätt utvecklas och studerats för att få barn att somna in och somna om under natten. De innehåller huvudsakligen antingen att föräldrar ändrar sitt beteende i relation till barnet och refereras därför till som beteende - interventioner (behavioral interventions) och/eller att införa positiva rutiner vid läggdags. Flertalet insatser innehåller förmedlande av kunskap om barns sömn och hur man främjar god sömn.

Grundtanken vid beteende-interventioner är att barnet ska lära sig att somna själv, sova i egen säng och att somna om på egen hand då det vaknar under natten. Barnet ska vänjas av med tidigare inlärda mönster som exempelvis att somna in eller somna om i kontakt med föräldern eller genom att få mat. Studier har visat att insatserna har viss positiv effekt (8-13). Metoderna förespråkar olika sätt för föräldern att agera. Det finns dock inte någon stark vetenskaplig evidens för någon speciell metod.  Att vänja av barnet med tidigare beteende sker antingen i förälderns närvaro, gradvisa frånvaro eller i förälderns frånvaro. Metoder som inbegriper att barnet lämnas gråtandes diskuteras och mer omfattande forskning saknas över hur det påverkar barnet, föräldrarna och deras relation (31). Resultat visar på föräldrars svårigheter att genomföra metoderna fullt ut då barnet gråter/skriker en längre stund.

Metoder som innebär att införa positiva rutiner för barnet som kvällsmat/amning, bad, massage, nedtonat ljus och lugna tysta aktiviteter innan läggdags har också visat på visst positivt resultat (8). Studier på dessa metoder är hittills dock färre än på beteende- interventionerna.

För en del barn fungerar det bra med att föräldrarna på ett självklart och bestämt sätt visar att nu är det något nytt som gäller. "Nu skall du somna här i din säng och det kommer att gå jättebra". Efter kvällsrutiner och nattningen tillsammans tittar föräldern vid behov till barnet med jämna mellanrum för att visa att de finns kvar och inte har övergivit barnet. Att barnet sover i eget rum kan underlätta sömnen ifall föräldrarna upplever att barnet störs av ljud från resten av familjen.

Andra barn och föräldrar kan behöva en mjuk övergång där föräldrarna gradvis minskar på insomningshjälpen, vilket är den vanligaste lösningen för många. Istället för att bära eller vagga barnet till sömns i famnen kan föräldern vara mer uppmärksamma på tecken på att barnet är trött, lägga barnet i sängen, trött men vaket, hålla handen på barnet och hyssja som ett första steg. Då barnet vaknar på natten lugnas det på samma sätt som vid läggningen. Föräldern stoppar om och klappar lätt barnet och upprepar att "nu är det natt och nu ska du/vi sova". Efter ett tag kan barnet ofta lugnas av förälderns röst.

Ett annat alternativ kan vara att lägga barnet i sängen, smeka det på huvudet en kort stund och istället för att gå ut, sätta sig vid sängen. Om barnet blir mycket upprörd kan föräldern sitta lugnt med barnet i famnen en stund och sedan lägga tillbaka barnet i sängen. Rummet bör vara mörkt med endast ett svagt ljus från nattlampa eller liknande. Nätterna ska vara stillsamma till skillnad från dagarna då man är aktiv, har roligt tillsammans och leker. Det kan vara bra om barnet inte störs av höga ljud under insomningen men när barnet sover djupt, efter cirka 20-30 minuter, kan föräldrarna låta ljudnivån vara familjens vanliga.

Om barnet ammas och mamma vill avsluta nattamningen, är det ofta lättare om pappa/partner tar hand om barnet på natten. Om den person som lägger barnet inte förknippas med bröstet brukar det bli mindre intensiva protester från barnet.

Gemensamt för olika tillvägagångssätt är att föräldrarna minskar på sin direkta närhet till barnet under tiden det somnar in. Föräldrarna sitter vid sängen i stället för att vara i sängen, kortar successivt ned stunderna vid sängen och avvaktar något mellan tillfällena att gå till barnet då det hör av sig för att lägga ner barnet i sängen och vyssja osv . Det innebär inte att lämna barnet skrikandes i sängen.

Att låta ett barn skrika sig till sömns går emot föräldrainstinkten. Den tidiga känslomässiga regleringen handlar om att föräldern svarar på barnets känslor på ett icke-verbalt sätt, med röst, beröring och ansiktsuttryck. Spädbarn behöver en förälder som kan identifierar sig med barnets behov, det är själva kärnan i den känslomässiga regleringen. Det är därför bäst att välja ett tillvägagångssätt som föräldrarna upplever som genomförbart och de ska kunna förmedla lugn, trygghet och fasthet till barnet. Att låta barnet skrika sig till sömns är inget som rekommenderas.

Insats under förskoleåren

Insatser är desamma som ovan anpassade till barnets ålder och mognad.

Under barnets utveckling av autonomi, självständighet och egna vilja är protester inför att gå och lägga sig och sova vanliga. Då är ofta de regelbundna kvällsrutinerna och sovvanorna till stor hjälp för barnet och föräldrarna att komma till ro, vilket kan kräva tålamod och viss fasthet. Protester kan skapa oro och osäkerhet hos många föräldrar. Hur bestämd föräldern önskar och orkar vara är individuellt, men beror också på barnets temperament. Barnets språkutveckling ger möjlighet att tillsammans med barnet prata om vad som händer i samband med läggdags och hur familjens sovvanor ser ut.

Separationsångest vid läggdags och rädsla inför mörker och natten

Barnet kan känna separationsångest, rädsla inför att somna, mörker och natten under perioder av utvecklingen. Barnet behöver känna att föräldrarna inte är långt borta och i sin omsorg och handling förmedlar trygghet, dag som natt. Att lyssna till barnet och att tillsammans prata om vad barnet är rädd för, att få veta att föräldrarna finns nära, ha svagt ljus från en nattlampa kan lugna. Finns det omständigheter i familjen som påverkar barnet och barnets sömn behöver det tas om hand.

Sömnrelaterade andningsstörningar

Den vanligaste typen av sömnrelaterad andningsstörning är att de övre luftvägarna täpps till under sömnen, till exempel obstruktiv sömnapné. Orsaken kan vara stora halsmandlar eller körtel bakom näsan ofta i anslutning till en infektion. Symtomen är snarkningar och ansträngd andning med andningsuppehåll. Sömnen blir orolig med sämre sömnkvalitet, vilket inverkar negativt på barnet som lätt blir trött och allmänt ur form under dagen. Den mindre vanliga typen av sömnrelaterad andningsstörning är central sömnapné. Barn med neurologiska sjukdomar eller flerfunktionshinder har ökad risk för central sömnapné.

Insats

• Vid misstanke om sömnrelaterade andningsstörningar ska barnet bedömas av barnläkare och vid behov remitteras vidare till öron-, näsa och halsspecialistläkare. Orsak till andningsstörningen avgör lämplig behandling.

Onormal sömnighet under dagen

Onormal sömnighet under dagen är trötthet och sömn under dagen som inte kan förklaras av att barnet har för kort nattsömn. Sömnigheten kan bero på dålig sömnkvalitet som vid exempelvis störd sömn på grund av apnéer eller medicinska hälsoproblem.

Insats

• Om man misstänker onormal sömnighet så ska detta tas på allvar och barnet ska bedömas av barnläkare. Bakgrunden till sömnigheten avgör vilken behandling som är lämplig.

Rytmiska rörelser vid insomnandet

Rytmiska rörelser som exempelvis huvuddunkningar eller gungande är inte helt ovanligt under insomningsfasen.

Insats

• Behöver i regel inte åtgärdas, förutom att se till att barnet inte gör sig illa genom att exempelvis bolstra sängen.

Nattskräck och sömngång

Nattskräck och sömngång uppträder under djupsömnen, vanligen i början av natten, och är så kallade partiella uppvaknanden. Barnet är inte vaket, det är omedvetet om omgivningen och är okontaktbart. Sömngång är vanligast i åldern 5-8 år och förekommer hos upp till 20 procent av alla barn. Nattskräck är mindre vanligt, förekommer hos cirka 5 procent av alla barn, och präglas av ett större stresspåslag till skillnad från sömngång. Attacken börjar ofta med ett skrik. Både sömngång och nattskräck varar vanligen i cirka 10-20 minuter och upphör då barnet somnar om. Föräldrarna bör därför lugnt underlätta för barnet att somna om. Efterföljande morgon minns barnet sällan händelsen. Både sömngång och nattskräck kan vara ärftligt. Hos vissa barn utlöses attacker lättare om barnet har upplevt allvarlig stress, har feber eller föregående sömnbrist.

Insats

• Förstahandsåtgärd vid sömngång är att se över säkerhet i hemmet och undvika sömnbrist hos barnet. Barn som har regelbundet återkommande nattskräck, till exempel två timmar efter insomning, kan ibland behandlas med så kallad schemalagd väckning. Cirka en halvtimme innan beräknad tidpunkt för en attack kan man försiktigt väcka barnet, och sedan låta barnet efter en kort stund somna om på nytt. När barnet somnar om påbörjas en ny sömncykel. Erfarenhetsmässigt minskar detta ofta risken för en attack. Intensiva och långvariga besvär kräver en bedömning av barnläkare.

Mardrömmar

Mardrömmar uppträder under REM-sömnen och ofta under den senare delen av natten. Efter en mardröm blir många barn klarvakna, de minns ofta detaljer av sin otäcka dröm och kan behöva tröst och kontakt. Det är vanligt att barn har enstaka mardrömmar, men ovanligt att barn har återkommande och intensiva mardrömmar. Det senare kan det vara tecken på att det finns andra problem, till exempel i samband med svåra händelser i familjen eller i omgivningen.

Insats

• Har barnet återkommande mardrömmar undersöks om det finns förhållanden som kan bidra till det. Möjlig bakgrund till mardrömmar leder till val av insats.

Enures

Sängvätning kan ske under samtliga sömnstadier, men är vanligast under djupsömnen. Barn med mycket djupsömn tycks missa signaler om att blåsan är full.  

Insats

• Barn från 5 ibland 6 år remitteras till barn- och ungdomsmedicin, dessförinnan handlar det mest om förhållningssätt, inte skuldbelägga och så vidare. Se vidare avsnittet om enures i RHB. 

(Huvudsaklig referens till ovan sammanfattning av problem och insats, förutom då svårt att somna in och somna om på natten, är Läkemedelsverkets kunskapsdokument Sömnstörningar hos barn - kunskapsdokument: Information från Läkemedelsverket 2015;26 (2))

Planera tillsammans med föräldrarna för de fortsatta kontakterna. Uppföljande kontakter är värdefulla. Att vakna till sitt lilla barns skrik på nätterna, ha svårt att lugna och trösta sitt barn eller att återkommande ha konflikter innan läggdags med envis treåring är plågsamt för föräldrar. De kan behöva "pusta ut" hos någon som lyssnar på hur ansträngande situationen är. Det kan vara lämpligt att under en kortare period ha en tät telefonkontakt med föräldrarna, som glesas ut efter en tid. Kontakten hjälper föräldrarna att orka med, känna hopp och vid behov vara konsekventa. De får möjlighet till återkoppling och stödjande samtal.

Vid uppföljningssamtalen är det viktigt att se de positiva förändringar som ändå skett och att stärka föräldrarnas självförtroende genom att lyfta framsteg som har gjorts, till exempel att barnet somnar något fortare, vaknar något färre gånger, inte behöver äta på natten lika ofta eller inte alls.

När föräldrarna inte upplever någon förbättring kan det vara bra att låta föräldrarna berätta hur de har gjort på kvällar och nätter. Det kan visa sig att föräldrarna inte har följt planeringen helt; de har till exempel matat, lagt sig hos barnet på natten etc. Ibland handlar det om missförstånd och ibland kan målen ha satts för högt. Man kan behöva revidera planeringen, sätta upp mer realistiska mål och se förändringen lite mer på sikt. För det yngre barnet kan det ibland vara lämpligt att enbart börja med nya sovvanor och rutiner för dagsömnen om föräldrarna inte orkar genomföra förändringar nattetid.

Referenser - Sömn, Främja god sömn, förebygga och avhjälpa sömnproblem