Dokumentation och journalföring
Patientjournalen har många olika funktioner men ska i första hand spegla innehållet i viktiga delar i vården som till exempel bedömning, planering, genomförande, resultat och utvärdering.
Syfte med dokumentation och journalföring
Syftet med dokumentation och journalföring är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten.
Viktiga delar av vården som ska dokumenteras är bedömning, planering, genomförande, resultat och utvärdering.
En patientjournal är även en informationskälla för:
- patienten
- uppföljning och utveckling av verksamheten
- tillsyn och rättsliga krav
- uppgiftsskyldighet enligt lag samt
- forskning.
Allmängiltig information om dokumentation och journalföring finns att läsa på Vårdhandboken.
Hälsosamtal
En stor del av barnhälsovårdens arbete består i att främja god hälsa och att förebygga ohälsa. Genom att utgå från vårdnadshavares frågor, tankar, erfarenheter och kunskap skapas möjligheter för ett hälsofrämjande möte. På så sätt kan man undvika att komma med råd och förmaningar från en överordnad position.
Dokumentationen rekommenderas att ske i text för hälsosamtal alternativt i anpassad mall. BHV-VIPS är ofta tillämpbar. Många journalsystem är utformade utifrån sjukvård varför hälsosökorden inte alltid går att använda men det är önskvärt att implementera den i en specifik del för barnhälsovård i det journalsystem som används.
Sammanhållen journalföring
Sammanhållen journalföring via Nationell Patientöversikt (NPÖ) är ett sätt för olika vårdgivare att dela hälso- och vårddokumentation. Det gör det möjligt för en vårdgivare att ge eller få direktåtkomst till uppgifter hos en annan vårdgivare.
För att få ta del av en patients journal hos andra vårdgivare krävs följande tre förutsättningar. Alla tre förutsättningar måste vara uppfyllda:
- Att personalen har en aktuell vårdrelation till patienten.
- Att uppgifterna kan antas ha betydelse för vården.
- Att vårdnadshavare samtycker till åtkomsten.
Utlämnande av journaluppgifter
Information om menprövning och presumtivt samtycke finns på Vårdhandboken.
Situation |
Korrekthandläggning |
Kommentar |
| Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) begär uppgift eller handling. | Information måste lämnas. | IVO är tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården och har som sådan rätt att begära information. |
| Anmälan till socialtjänsten angående misstanke om barn som far illa. | Information måste lämnas | Anmälningsskyldigheten tar över sekretessen. |
| Uppgift begärs av socialtjänst i samband med utredning av misstanke om barn som far illa. | Information måste lämnas. | Uppgiftsskyldighet till socialtjänst vid utredning av barn som far illa gäller även anmälningsskyldiga som inte själva anmält. |
| Personal inom samma verksamhetsgren av en myndighet (eller vid samma myndighet, om skilda verksamhetsgrenar inte förekommer) anser sig för arbetets skull behöva rådgöra sinsemellan om ett enskilt fall. | Information får lämnas. | Gäller endast personal vid samma verksamhetsgren/myndighet och endast information som behövs i arbetet. |
| Vårdnadshavare begär att få ta del av barns journal. | Information får lämnas. | Om journalen innehåller uppgifter om andra enskilda personer måste dessa tillfrågas eller aktuella delar av journalen döljas. Om barnet nått viss mognad åtnjuter det sekretesskydd även gentemot vårdnadshavaren. |
| Förälder som inte är vårdnadshavare eller annan person är vårdnadshavare begär att få ta del av barns journal. | Samtycke av barnets vårdnadshavare krävs. | Om journalen innehåller uppgifter om andra enskilda personer måste dessa tillfrågas eller aktuella delar av journalen döljas. Om barnet nått viss mognad åtnjuter det sekretesskydd även gentemot den som annars skulle fått ta del av journalen. Skriftligt samtycke kan ofta vara lämpligt. |
| Försäkringskassan förhör sig om ett visst barn hör till denna BVC, har besökt BVC, senaste BVC-besök, om barnet bor i Sverige, om barnets adress eller liknande (i avsikt att utröna om barnet finns utomlands). | Information måste lämnas (110 kap. 31§ Socialförsäkringsbalken) | Kravet enligt 110 kap. 31 § Socialförsäkringsbalken (2010:110) gäller förhållanden som är av betydelse för tillämpningen av balken. Ej nödvändiga uppgifter och uppgifter som inte efterfrågas bör inte lämnas ut. Det kan vara lämpligt att begära legitimation, kontrollringa om den som frågar inte är känd, och att höra sig för med FK om vilka preciserade uppgifter som krävs. |
| Försäkringsbolag önskar ta del av barnets journal (i avsikt att ta ställning till försäkring för barnet). | Samtycke av barnets vårdnadshavare krävs. | Skriftligt samtycke kan vara lämpligt. |
| BHV-journal överförs till annan BVC. | Inom samma vårdgivare: Information får lämnas. | Samtycke kan vara underförstått, men råder minsta tveksamhet måste uttryckligt samtycke begäras, gärna skriftligt. Förtydliga syftet och barns rätt till säker vård och omhändertagande om vårdnadshavare uttrycker tveksamhet. |
| BHV-journal överförs till annan BVC hos annan huvudman. | Barnets vårdnadshavare måste godkänna. | Samtycke kan vara underförstått, men råder minsta tveksamhet måste uttryckligt samtycke begäras, gärna skriftligt. Förtydliga syftet och barns rätt till säker vård och omhändertagande om vårdnadshavare uttrycker tveksamhet. |
| BHV-journal överförs till skolan. | Samtycke av barnets vårdnadshavare krävs. | Skriftligt samtycke kan ofta vara lämpligt, t.ex. genom att vårdnadshavaren skriver sitt namn på särskild rad i journalen. |
| Samrådskonferens i enskilt ärende med representanter för olika myndigheter, t.ex. BVC-förskola. | Samtycke av barnets vårdnadshavare krävs. | Sekretess råder mellan myndigheter. Skriftligt samtycke kan ofta vara lämpligt. Samtycke måste inhämtas även vid ganska rutinmässiga samtal som förekommer mellan BVC och förskolepersonal om enskilt barn. |
| Uppgifter begärs av forskare. | Skadeprövning krävs, dvs. man måste förvissa sig om att utlämnandet inte innebär men. | Ska beslutas av ansvarig person vid myndigheten. Skriftligt förbehåll ska lämnas. Personuppgiftslagen gäller. Godkännande av etikprövningsnämnd krävs. |
| Källa: Barnhälsovård - att främja barns hälsa 2016 (nytryck 2017), kapitel Sekretess sid 264-265, Dagmar Lagerberg | ||
Dokumentation inom vissa områden
Adress
Barnets folkbokföringsadress ska finnas dokumenterad. Barn som delar boende mellan vårdnadshavare dokumenteras som kommentar i löpande text. Kallelse till barnets hälsobesök ska gå till alla vårdnadshavare om inte särskilda skäl dokumenterats via exempelvis Socialtjänsten.
Viss dokumentation är frivillig
Viss information är frivillig att lämna. Personalen som arbetar med barnhälsovård (BHV) på en barnvårdscentral (BVC) ska enligt lag vara tydlig med att det och det ska framgå i journalen vad som är eventuella frivilliga uppgifter. Se exempel längre ned i texten.
Vårdnadshavare och familj
Det är viktigt att dokumentera vårdnadshavare. Enligt lag ska det inte göras skillnad på om det är adoptivföräldrar eller biologiska föräldrar. Lagen säger att man ska journalföra vem som är vårdnadshavare men inte mer detaljer om hur familjer är uppbyggda för att ge en god vård eller rådgivning. Det är dock hjälpsamt att familjesituation dokumenteras utifrån barnets synvinkel. Till exempel syskon med födelsetid eller vårdnadshavares yrke eller sysselsättning.
Hämtas information om vårdnadshavare automatiskt ska vårdgivaren regelbundet kontrollera att den som står som vårdnadshavare fortsatt är det. Vårdnadshavare har rätt att ta del av sekretessbelagda uppgifter från journalen. En förälder som inte är vårdnadshavare har begränsade möjligheter att ta del av journal utan vårdnadshavares samtycke.
Barnomsorg och viktiga kontaktpersoner
Kontaktuppgifter till eventuell förskola eller annan barnomsorg bör dokumenteras för kunskap om barnets hela vardagssituation. Kontaktuppgifter är bra att ha i de fall barnhälsovården behöver få kontakt för att till exempel följa upp språkutveckling.
Dagbarnvårdare måste ha godkänt att kontaktuppgifter finns dokumenterade i barnets journal.
Kontaktuppgifter till andra viktiga personer till exempel morföräldrar och farföräldrar kan med deras samtycke dokumenteras med namn och telefonnummer.
Mer information om sekretess finns på Vårdhandboken.
Rikshandboken i barnhälsovård vänder sig till professionen. Ange yrkestitel, arbetsplats samt din mejladress om du vill att vi ska kunna svara dig.
Redaktionen hanterar inte frågor från allmänheten. Om du har frågor om ett barn kontakta din barnavårdscentral, BVC och/eller 1177.
*Vi behandlar dina personuppgifter med stöd av den rättsliga grunden "intresseavvägning" (artikel 6.1 f) i GDPR.