Icke-medicinsk omskärelse av pojkar

Barnhälsovården tillfrågas ofta av vårdnadshavare om icke-medicinskt motiverad omskärelse av de yngsta pojkarna. När barnhälsovårdens personal får frågan om omskärelse av små pojkar är det viktigt att vara trygg i barnhälsovårdens förhållningssätt till ingreppet, för att kunna ge föräldrarna utförlig information och stöd i att fatta ett medvetet beslut.

I hälsosamtalet har föräldrarna rätt att informeras om:

• barnets rättigheter
• förhudens funktion
• hur ingreppet går till
• komplikationsrisker
• vad lagen säger
• vem som får utföra ingreppet
• vad det finns för alternativ till omskärelse.

De flesta icke-medicinska omskärelser görs av religiösa eller sociokulturella skäl. Enligt judisk tro ska omskärelsen ske tidigt, på den åttonde levnadsdagen. Muslimska pojkar omskärs ibland tidigt, men ofta långt senare då tonåringen eller den unge mannen själv kan ta ställning till ingreppet (2).

Det är lämpligt att i varje enskilt fall samtala utifrån Barnkonventionen, artikel 2, 3, 12, 14, 19 och 24 (1). Det här är frågor som man kan lyfta med föräldrarna mot bakgrund av de rättigheter som finns beskrivna i FN:s konvention om barnets rättigeter:

• Barnets bästa ska alltid komma i främsta rummet. Vad är bäst för just den här pojken?
• Alla individer har rätt att bestämma över sin egen kropp.  Oåterkalleliga ingrepp kan inte göras ogjorda. Förhuden kan inte återskapas.
• Vid rituell omskärelse av förhuden hos pojkar behandlas ingen sjukdom, skada eller annat hälsoproblem (3-4).
• Omskärelse av minderåriga pojkar har inga hygieniska fördelar och förebygger inte sjukdom senare i livet (3-4).
• Omskärelse av pojkar innebär även risk för psykiska komplikationer (3).
• Kan man tänka sig att vänta tills pojken blir gammal nog att bestämma själv?
• Finns det en alternativ rituell ceremoni att utföra i väntan på pojkens eget beslut?

Både Svenska Barnläkarföreningens (BLF) utskott för etik och barnets rättigheter och Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, har granskat frågan oberoende av varandra (5–7). Man konkluderar att det är etiskt tvivelaktigt och en kränkning av individens integritet, att på grunder som inte är medicinska, utföra omskärelse av förhuden på ett barn som inte själv kunnat delta i beslutet.

BLF:s grupp betonar att utifrån lagens skrivning måste ingreppet utföras med hänsyn tagen till barnets bästa i den givna situationen. Man framhåller även vikten av att långsiktigt verka för att sedvänjan, som innebär en kränkning av barnets integritet och självbestämmande, över såväl den egna kroppen som framtida religiös uppfattning, avskaffas i enlighet med Barnkonventionens artikel 24.

Internationellt verkar flera organisationer för sedvänjans avskaffande. I Norden har ländernas barnombudsmän tillsammans med experter från barnmedicin och barnkirurgi uttalat sitt gemensamma ställningstagande mot icke-medicinsk omskärelse av minderåriga pojkar (4). Detta utlåtande har legat till grund för att Island 2018 som första land i världen lagstiftat mot icke-medicinsk omskärelse av pojkar före uppnådd myndig ålder.

Tillgång till information och kunskap om könsorganen och sexualitet varierar mellan kulturer. Vad vet barnets föräldrar om förhudens olika funktioner? Både kvinnor och män har en förhud.

Hos mannen omsluter och skyddar förhuden ollonet samt håller dess slemhinna elastisk. Det senare sker genom en mängd talgkörtlar strax innanför öppningen på förhuden, vars talg även skyddar mot olika infektioner. Förhuden består också av det muskelhölje som reglerar läget och därmed temperaturen för pung och penis. Förhudens insida är mycket lik läpparnas insida. Genom sin rikliga och komplexa innervation är förhuden mannens mest erogena zon. Det hudveck, frenulum, som fäster mellan förhuden och ollonets undersida bidrar också till mannens sexuella upplevelse (2).

Kirurgiskt avlägsnande av förhuden och frenulum innebär att den komplexa innervationen avlägsnas. Vidare förloras förhudens skyddande funktion och ollonets slemhinna förtjockas med påverkan på den sensoriska perceptionen (2,8).

Socialstyrelsen föreskriver (SOSFS:2001:14) att omskärelse av pojkar bör ske med lokalbedövning under det första levnadsåret på grund av de risker som narkos medför. Efter ett års ålder förordas narkos.

Vid kirurgiskt avlägsnande av förhuden på en liten pojke tas ungefär en centimeter lång bit bort, men det kan också vara mer, beroende på förhudens längd (2).

Det finns olika metoder för ingreppet. Hos små pojkar är första steget att lösa ollon och förhud från varandra så att förhuden kan dras fram över ollonet. Därefter kan en klämma fästas tvärs över den framdragna förhuden och får sitta kvar några minuter efter det att förhuden skurits bort för att förhindra blödning. På spädbarn kan snittet förses med bandagetejp eller sutureras. På större barn och vuxna behövs ofta stygn för läkningen. Läkningen tar sju till tio dagar (2).

Smärta är att förvänta. Lokalanestesi svider i 20–30 sekunder. Efter ingreppet har pojken ont och behöver få smärtlindring i hemmet under några dygn. Ofta är penisen svullen, upp till några veckor. Pojkar som omskärs under förskoleåldern eller senare kan behöva stanna hemma från förskola/skola någon vecka och bör avstå från idrott och bassängbad något längre. (8)

Under det första dygnet efter operationen kan det blöda från operationssåret, vilket oftast går att behandla i hemmet med tryckförband. Första veckan efter ingreppet finns risk för infektion i såret, varför noggrann hygien är viktig. Ibland krävs behandling med antibiotika. Ibland uppstår förträngning av urinröret. Vid svårigheter att kissa behöver detta behandlas kirurgiskt. (8)

Vid en dansk genomgång av icke-medicinsk omskärelse av pojkar utförda på sjukhus 1996–2003, och följda avseende komplikationer fram till 2011, fann man att var tjugonde pojke drabbats av en signifikant komplikation. Förutom tidiga komplikationer såsom blödning och infektion, gav även narkos komplikationer. Mer bestående komplikationer som krävde reoperation var ofullständig förhudsamputation med överskottshud, strikturer (fimosis) och förträngning av urinrörets mynning (meatusstenos). (9) Internationella sammanställningar visar än fler exempel på komplikationer där även nekros av del eller hela penis, samt dödsfall, har rapporterats (3).

Även när förhudsamputation görs av vana läkare finns risk för komplikationer. Med lekmän ökar denna risk. I en enkät till svenska barnkirurger framkom att alla sett pojkar med komplikationer efter ingreppet (7).

Förutom direkt medicinska komplikationer förekommer även psykiska problem, i barndomen och senare i livet, samt problem på det sexuella planet (2–3).

Omskärelse kan också göras av medicinska skäl, och har då inget med rituell omskärelse att göra.  Det kan vara indicerat vid till exempel upprepade balaniter hos pojkar med förhudsförträngning, eller om pojkar som närmar sig puberteten har en förhudsförträngning och annan behandling inte har hjälpt. Dessa fall handläggs enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL 2017:30).

Balanit

Fimosis

Det är enligt lag förbjudet att ta bort förhuden på en kvinna (SFS 1982:316).

När det gäller minderåriga pojkar finns den så kallade Omskärelselagen (SFS 2001:499), som reglerar omskärelse på icke-medicinsk indikation. Ingreppet får enligt lagen inte utföras mot pojkens vilja. När det gäller unga pojkar som inte kan uttrycka sin vilja får ingreppet göras om båda vårdnadshavarna fått information och lämnat medgivande. Om pojken bara har en vårdnadshavare räcker det med dennes medgivande (10).

Könsstympning av flickor

Gällande pojkar yngre än två månader får personer med särskilt tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg utföra icke-medicinskt motiverad omskärelse. Legitimerad sjuksköterska måste då ombesörja smärtlindring och god hygien (10–11).

Efter två månaders ålder ska ingreppet utföras av legitimerad läkare (10).

Allmänna råd om anmälningsskyldighet av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, enligt Lex Maria, gäller också för icke-medicinsk omskärelse av pojkar (12).

Omskärelse av förhuden utan medicinska skäl bekostas i de flesta fall av föräldrarna. Rutinerna för vart man vänder sig och hur mycket det kostar varierar mellan olika regioner.

Det finns alternativ till icke-medicinsk omskärelse av minderåriga pojkar, såsom namngivning och symbolisk beröring av förhuden. Genom alternativa ritualer i väntan på att den unge mannen uppnår ålder och mognad att fatta ett eget beslut gällande sin egen kropp och religiösa uppfattning faller de etiska invändningarna mot omskärelsens integritetskränkning, smärta och komplikationsrisker vilket belysts av Statens medicinsk-etiska råd (2).

Barnhälsovårdens arbete utgår från FN:s konvention om barnets rättigheter och följer svensk lagstiftning. I hälsosamtal som inkluderar frågan om icke-medicinsk motiverad omskärelse av pojkar hamnar man i ett etiskt dilemma.  När barnkonventionen är lag kommer Omskärelselagen att behöva omprövas. Fram tills dess gäller att personal i barnhälsovården är trygg i sitt förhållningssätt gällande ingreppet och i hälsosamtalet ger saklig information och stöd så att föräldrarna kan fatta ett medvetet beslut.

Referenser - Icke-medicinsk omskärelse av pojkar