BCG-vaccination

VACCINATION

BCG-vaccination erbjuds inom barnhälsovården till barn som har en förhöjd risk att smittas av tuberkulos (TB). Genom vaccination till riskgrupper skyddas små barn mot svåra former av tuberkulos, som hjärnhinneinflammation och generaliserad tuberkulos. Vaccinet har också visat ett gott skydd mot lungtuberkulos, även hos äldre barn.

Riskgruppsvaccination vid sex veckors ålder

Allmän BCG-vaccination av nyfödda upphörde i Sverige 1975 och vaccinationen har sedan dess erbjudits till barn som löper en ökad risk att smittas. I början av 1990-talet flyttades vaccinationen till sex månaders ålder på grund av risk för svåra biverkningar hos nyfödda med odiagnostiserad medfödd allvarlig immunbrist (SCID). Sedan juli 2019 är screening för SCID inkluderat i PKU-provet. Därför rekommenderar nu Folkhälsomyndigheten att tidpunkten för rutinmässig riskgruppsvaccination flyttas till sex veckors ålder, intervall fyra till åtta veckor, givet att resultat från PKU finns (1).

Vaccination vid sex veckors ålder förutsätter att det finns säkra rutiner för att identifiera barn som under graviditet eller amning kan ha påverkats av immunsupprimerande medicinering. Detta kan ske genom säker informationsöverföring från behandlande läkare och mödrahälsovård samt genom användning av frågeformulär till föräldrar inför ställningstagande till vaccination. 

Skyddseffekt

BCG (Bacillus Calmette-Guérin) är en levande försvagad stam av Mykobakterium bovis och är världens mest använda vaccin. Vaccinet inducerar ett cellmedierat immunsvar som ger ett varierande skydd mot TB. Bäst belagd är skyddseffekten mot allvarliga former av tuberkulos hos små barn som vaccinerats under nyföddhetsperioden. God effekt mot lung-tuberkulos har också visats vid vaccination av strikt tuberkulinnegativa barn i skolålder (2).

Vaccinets skydd minskar med tiden, bedömningen är att det kvarstår i minst 10–15 år. Ingen effekt har kunnat säkerställas av revaccination. WHO rekommenderar därför inte revaccination (3).

Tuberkulintest (TST) före BCG-vaccination

För barn över 18 månader och barn som kan ha exponerats för TB, bör vaccination föregås av TST (PPD). En positiv TST kan betyda att barnet har exponerats för tuberkelbakterier eller för icke-tuberkulösa mykobakterier. Även tidigare BCG-vaccination kan ge positiv TST-reaktion. Skyddseffekt för BCG-vaccination efter nyföddhetsperioden har endast tydligt kunnat visas om TST är helt negativt. Rekommendationen är därför att endast vaccinera vid helt negativ reaktion (0mm).

TST-reaktion som inte är negativ, men är under gräns för positiv reaktion (≥ 6 mm), ska handläggas i samråd med BHV-läkare.

I vissa situationer kan ett negativt IGRA-test ersätta TST inför BCG-vaccination, till exempel vid brist på TST, eller då barnet nyligen gjort hälsoundersökning med TB-screening och är frisk för övrigt. TST är att föredra då det, till skillnad från IGRA, kan påvisa exposition för icke-tuberkulösa mykobakterier och tidigare BCG-vaccination.

Läs mer Tuberkulintest, TST

Vilka barn rekommenderas BCG-vaccination?

Barn som enligt följande kriterier löper ökad risk att utsättas för TB-smitta:

Rutinmässig vaccination för denna grupp rekommenderas från sex veckors ålder, intervall fyra till åtta veckor. Resultat av SCID-screening ska finnas tillgängligt.

Individuell bedömning för barn från länder utanför listan

Rekommendationen har ändrats från tidigare nivå (> 25 fall/100 000 invånare) och en noggrann individuell bedömning ska göras för barn från länder som inte finns med i listan. Förhållanden att ta med i bedömningen kan vara förhållanden och väg under resa och vistelse i flyktingläger. BCG-vaccination bör också övervägas för barn som bedöms leva i social utsatthet, till exempel trångboddhet, familjer utan fast bostad, gömda barn, utifrån anamnes. Kompletterande BCG-vaccination rekommenderades tidigare upp till 18 år, men gäller nu endast barn sex år och yngre som är inskrivna inom barnhälsovården (1).

  • Aktuell aktiv TB hos nära anhörig eller hushållskontakt.

Samråd alltid med behandlande läkare för smittspårning, eventuell primärprofylax, och tidpunkt för BCG. Latent TB eller tidigare TB hos anhörig utgör inte indikation.

  • BCG-vaccination kan övervägas inför planerad längre vistelse med nära kontakt med lokalbefolkning, mer än 3 månader, i ett land eller område med hög TB-förekomst (> 100 fall/100 000 invånare).

Riskländer avseende Tuberkulos och Hepatit B - FoHM

Vilka barn rekommenderas inte vaccination?

Följande barn rekommenderas inte BCG-vaccination:

  • Barn med TST > 0 mm eller positiv IGRA ska inte BCG-vaccineras.

Tuberkulintest, TST

  • Rutinmässig catch-up-vaccination, av inflyttade barn över sex års ålder, rekommenderas inte. Globalt sett rapporteras hög täckning med BCG i de flesta länder, varför flertalet äldre barn inom riskgrupp redan är vaccinerade.
  • Barn med pålitlig anamnes eller dokumentation på BCG-vaccination ska inte vaccineras. Det gäller även vid avsaknad av BCG-ärr.

Kontraindikationer

Vaccinationen ska skjutas upp eller ställas in vid följande tillfällen:

  • Misstanke om aktiv eller latent TB (inklusive barn till förälder som screenats positiv inom MHV).
  • Hivpositiva barn.
  • Spädbarn som är födda av hivpositiva mammor innan hivsmitta uteslutits.
  • Barn med medicinering eller sjukdom som påverkar immunförsvaret.
  • Barn till gravida, som under graviditeten medicinerat med läkemedel som nedsätter barnets immunförsvar, ska inte vaccineras med BCG, förrän barnets immunförsvar inte längre är påverkat. 
  • Barn som ammar eller får bröstmjölk från person som medicinerar med läkemedel som överförs till barnet och försvagar barnets immunförsvar.
  • Barn med generaliserat eksem eller hudinfektion nära vaccinationsområdet.
  • Barn med feber eller annan allmänpåverkan på grund av en tillfällig infektionssjukdom. För körtelfeber, influensa och vattkoppor, tidigast 4 veckor efter tillfrisknande.
  • Spädbarn med hereditet för allvarlig immundefekt eller där släktanamnesen innehåller uppgifter om att syskon, kusiner eller föräldrars syskon dött i späd ålder.
  • Barn med symptom som kan tala för immunbristsjukdom, till exempel dålig tillväxt, långvariga svampinfektioner, oklara hudutslag eller återkommare svåra infektioner.
  • BCG-vaccination ska skjutas upp om ett asymtomatiskt barn kan ha utsatts för TB-smitta genom till exempel utlandsresa. Tidigast tre månader efter sista möjliga exponering görs ett tuberkulintest och BGC-vaccination kan ges om resultatet är 0 mm, det vill säga strikt negativt.
  • Barn med symptom eller som exponerats för ett känt fall av aktiv tuberkulos ska bedömas och utredas av barnläkare. I dessa fall kan profylax vara aktuellt.

Tidpunkt för vaccination

Familjeursprung från ett land med ökad eller hög TB-förekomst.

Nyfödda

De barn födda i Sverige som ska ha BCG-vaccination rekommenderas få detta via barnhälsovården (BHV) vid sex veckors ålder. Fyra till åtta veckor är rimligt intervall om resultat av SCID-screening finns tillgängligt. Vaccination i denna ålder förutsätter att det finns säkra rutiner regionalt för att identifiera barn som kan ha exponerats för immunsupprimerande behandling under graviditet eller genom amning. Före vaccinationen tas en noggrann anamnes med hjälp av frågeformulär till föräldrarna.

Skyddseffekt av BCG-vaccin kommer tidigast sex veckor efter vaccination. Det är därför viktigt att redan i samband med något av de tidiga BHV-besöken fråga om eventuella planerade resor. Vid behov av vaccination före 4 veckors ålder görs en individuell bedömning av nytta och risk av BCG-vaccination: land, längd och karaktär av resa. Efterhör svar på PKU.

Övriga barn

Ovaccinerade barn som efter nyföddhetsperioden identifieras som tillhörande riskgrupp, till exempel de barn som flyttar till Sverige från högendemiskt land, och barn där riskbedömningen senare ändras, bör erbjudas BCG-vaccination upp till 6 års ålder om de är inskrivna på BVC. Ändring av rekommendationerna om kompletterande vaccination med BCG innebär att detta bara utförs i barnhälsovårdens regi.

Övriga indikationer för BCG-vaccination gäller barn och ungdomar upp till 18 års ålder.

BCG och andra vaccin

Följande gäller för BCG-vaccination i kombination med andra vacciner: (4)

  • Ett inaktiverat vaccin kan ges samtidigt eller oberoende av BCG, men inte i samma arm som BCG.
  • Ett levande försvagat parenteralt vaccin kan ges samtidigt eller efter minst fyra veckor.
  • Ett levande försvagat oralt vaccin kan ges oberoende av BCG.

På grund av risk för regional lymfadenit rekommenderas att man inte ger annat vaccin i den arm man gett BCG förrän efter tre månader och såret läkt.

Ordination

Sjuksköterska som genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar, är behörig att ordinera BCG-vaccination till barn i riskgrupp enligt ”Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos” (6). Vid tvekan angående indikation eller riskbedömning kan BHV-läkare konsulteras.

Ställningstagande till BCG-vaccination bör göras enligt lokal rutin vid någon av de första kontakterna med familjen och senast vid teambesök vid fyra veckors ålder. Om BCG-vaccination är aktuell bör föräldrarna få skriftlig information.

För att undvika att barn som har en kontraindikation för BCG-vaccination, som till exempel tidigare exposition eller immunbrist, får levande vaccin, bör ett frågeformulär användas som samtalsstöd innan vaccination.

Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos - Föräldraformulär sidorna 53-55 - Folkhälsomyndigheten

Föräldrainformation om vaccination mot tuberkulos (svenska) - Vårdgivarguiden

Föräldrainformation om vaccination mot tuberkulos (engelska) - Vårdgivarguiden

Vaccinets egenskaper

BCG-vaccin är ett levande försvagat vaccin som består av frystorkat pulver och löses i medföljande vätska. Blandat BCG vaccin är hållbart i max 4 timmar. Oöppnad förpackning förvaras vid 2–8 grader och i sin förpackning, på grund av ljuskänslighet.

Det tar minst sex veckor innan BCG-vaccinationen ger skydd.

En injektionsflaska innehåller 1 ml.

Dos och injektionsteknik

Vaccinet ges alltid strikt intrakutant.

Dosering
Barn under 1 år 0,05 ml intrakutant
Barn 1 år och äldre 0,1 ml intrakutant

Teknik vid vaccination

Injektionsstället ska vara rent och torrt. Undvik desinfektionsmedel. EMLA kan användas vid behov.

Vaccinationen ges intrakutant på vänster överarms översta tredjedel och utsidans bakre del, över deltoideusmuskeln.

Använd 1 ml tuberkulinspruta, fingraderad, samt nål för intrakutan injektion, grå, 20 mm längd och 0,4 mm diameter.

För instruktioner med bilder på intrakutan injektionsteknik se Injektionstekniker

Vaccinatören ska vara väl förtrogen med det tekniska förfarandet.

Vid korrekt vaccination bildas en vit kvaddel. Om injektionen ges för djupt ökar risken för lymfadenit och abscessbildning. Misslyckas injektionen, får man inte ge något ytterligare vaccin, vid detta tillfälle.

Vaccinationsförlopp

Normalt ses en övergående rodnad och efter cirka tre veckor bildas en liten röd bula. Denna blir långsamt större, det kan bildas en blåsa, ofta blir det ett sår som torkar in. Ett vätskande sår kan täckas med en torr kompress. Förloppet varierar, men det kan ta upp till 6 månader innan såret läkt oftast med ett litet ärr. Barnet ska undvika att bada i simbassäng så länge såret vätskar.  

Det kan förekomma reaktioner i form av förstorade regionala lymfkörtlar, oftast i axill eller supraklavikulärt, vanligen mindre än 1 cm, oömma eller lätt ömmande.

Ibland blir det en mild rodnad och lätt svullnad på injektionsstället. Om barnet inte har anamnes på TB-exposition, mår bra och reaktionen inte förvärras, kan man avvakta upp till en vecka. En hjälp kan vara att fotografera reaktionen för att följa förloppet. Om en kraftig reaktion med rodnad och eventuell svullnad uppträder inom några dagar kan det vara ett tecken på att barnet har tuberkulos. En sådan reaktion ska alltid bedömas av läkare.

Det är vanligt med en subkutan abscess som vätskar vid stickstället och detta kräver varken dränage eller antibiotika.

Biverkningar

Lokala biverkningar är vanligt förekommande och hanteras i första hand av BHV-läkare. Remiss till barn- eller TB-mottagning vid:

  • vätskande abscess vid injektionsstället efter 6 månader
  • sår eller abscess vid injektionsstället över 1 cm, exklusive rodnad
  • lymfkörtlar som är över 1,5 cm eller är ömma och/eller rodnade
  • multipla lymfkörtelförstoringar eller med fistelbildning.

Kontroll av BCG-vaccination

Normalt behöver BCG-reaktionen inte kontrolleras, men om misslyckad injektion befaras och ingen reaktion utvecklas, kan vaccinationen kontrolleras med TST efter tre månader. En ny vaccination görs om TST är helt negativ (0mm). Oavsett resultatet görs ingen tredje vaccination.

Man bör om möjligt vänta med TST till barnet är över sex månader gammalt.

Dokumentation

Vaccinationen dokumenteras enligt rutin i barnets journal med batchnummer, dos, datum och vaccinatör. Om TST och/eller vaccination inte görs på egen BVC rapporteras uppgifterna skriftligt och förs in i barnets journal. Frågeformulär dokumenteras enligt lokal rutin.

Här finns regionala tillägg

Till toppen av sidan