Urininkontinens hos barn

URO-GENITALT

Om orsak, utredning och behandling vid urininkontinens hos barn, samt goda råd.

Utveckling av blåsfunktionen

Spädbarnet kissar ca 20 gånger/dygn och urinblåsan töms inte alltid fullständigt efter miktion utan det kan ske först efter andra och tredje miktionen som inträffar inom några minuter.

Trots dessa reflexmässiga blåstömningar är det viktigt att poängtera att det friska spädbarnet kissar i portioner och att det tömmer blåsan helt några gånger per dygn. Det sovande spädbarnet vaknar också till när det ska kissa.

Det nyfödda barnets urinblåsa rymmer i genomsnitt 30 ml och tillväxer sedan med cirka 30 ml per år. Det vill säga ett barn som är 5 år gammalt har en urinblåsa som rymmer cirka 180 ml (30 + (ålder i år x 30)).

Under andra levnadsåret sker en mognadsprocess av den centrala blåskontrollen. Barnet blir medvetet om att det ska kissa eller har kissat och kan börja skjuta upp toalettbesöket något tills det hunnit fram till toaletten. Residualurinen försvinner normalt när barnet börjar få viljemässig kontroll av blåsan. Barnets blåstömningsförmåga kan förbättras med tidig potträning (EC, elimination communication) och det kan det finnas anledning till hos barn som har ökad risk att få urinvägsinfektion.

Vid fyra års ålder börjar barnet kunna skjuta upp en miktion en stund men också starta en miktion utan att känna sig kissnödigt.

För att uppnå en god blåskontroll behöver nervsystemet utvecklas från spädbarnets dyskoordinerade blåstömning med residualurin till tre - fyraåringens viljemässigt kontrollerade blåstömning utan residualurin.

Ett barn i fem till sex års ålder kissar ca 5 gånger/dygn och 80 % av barnen är torra dag och natt. Men fortfarande vid skolstart förekommer urininkontinens i 10-15% hos i övrigt friska barn.

Orsak


Urinblåsan har två funktioner, att lagra och tömma ut urinen, varav den sistnämnda är den kritiska. Kan urinblåsan inte tömmas hotas njurfunktionen allvarligt. Läckage av urin är socialt och psykologiskt mycket jobbigt för barnet och familjen. Det är av största vikt att barnen med lagrings- och tömnings-symtom blir utredda och får behandling.

Vid 7-års ålder förekommer daginkontinens hos cirka 4,5 %. All funktionell daginkontinens är vanligare hos flickor än hos pojkar.

Lagrings- och tömningssymtom från blåsan utan nervskada eller anatomisk avvikelse är vanligt förekommande och kallas funktionell blåsrubbning eller blåsdysfunktion.
Lagringssymtom kan t.ex. vara täta trängningar, urinläckage, täta miktioner. Exempel på tömningssymtom är svag stråle, täta miktioner, barnet behöver krysta, residualurin och urinen kommer i flera portioner.

Förstoppning kan vara upphov till blåsdysfunktion, och kan ha flera orsaker. Det är samma nerver som styr blåsa och tarm. Den vid förstoppning utfyllda ändtarmen trycker på urinblåsan och försvårar blåstömningen. Hos barn som håller tillbaka trängningar kan den ständigt kontraherade sfinktern och bäckenbotten även försvåra tarmtömningen.Blåsdysfunktion och förstoppning kan leda till residualurin, övertänjd blåsa och upprepade urinvägsinfektioner. Enn framgångsrik behandling av förstoppningen kan i vissa fall bota blåsdysfunktionen.

Överaktiv blåsa

Den vanligaste blåsdysfunktionen är överaktiv blåsa med eller utan läckage. Orsaken är ofta att hämningen av blåsmuskeln inte ännu utvecklats. Spädbarnets reflexblåsa kan sägas leva kvar hos det äldre barnet. Blåsan är inte avslappnad under påfyllnad och miktionsreflexen utlöses lätt. För att hämma trängningarna och förhindra läckage sätter sig flickor på huk med ena hälen pressande upp mot vulva och pojkar kniper om snoppen. I längden blir detta ohållbart för barnet som till slut resignerar och förtränger signalerna från blåsan. Med oro påtalar föräldrarna att barnet inte känner läckaget. Men det innebär inte att barnet har nedsatt sensibilitet utan istället är det en förträngning av de sensoriska signalerna.

Tömningsdysfunktion

En del barn fortsätter att kämpa mot sin "olydiga" blåsa för att hålla sig torra. Det innebär att de använder sin sfinkter väldigt effektivt för att förhindra läckage. Dessa barn kan slippa inkontinens men får istället svårigheter att tömma blåsan vid miktion. Risken är att barnet mer eller mindre förlorar förmågan att viljemässigt slappna av i sfinktern vid miktion, en så kallad blåsdysfunktion med residualurin.

Underaktiv blåsa

Den ökande mängden residualurin tänjer ut blåsmuskeln som så småningom kommer att förlora sin kontraktionsförmåga och barnet behöver krysta för att kunna starta och fortsätta miktionen. Följden blir glesa ofullständiga miktioner med ökade mängder residualurin och urinvägsinfektioner som följd.

Utredning


Ålder, grad av besvär, tömningsproblem, residualurin och förekomst av infektionsproblematik avgör hur intensivt blåsdysfunktion behöver utredas och behandlas. De flesta barn som söker hjälp för blåsdysfunktion behöver bara genomgå en non-invasiv basal utredning.

Differentialdiagnoser

  • Diabetes mellitus
  • Urinvägsinfektion
  • Njursjukdom: diabetes insipidus, övrig polyuri
  • Urinvägsmissbildningar
  • Neurologisk sjukdom: neurogen blås- och tarmdysfunktion, dolt ryggmärgsbråck
  • Sexuella övergrepp

Autism och ADHD bidrar ofta till blåsdysfunktion genom att barnet har svårare att tolka/lyssna på kroppens signaler. Dessa barn har också svårare att ta till sig behandlingsinsatser.

Basal utredning vid blåsdysfunktion

(BVC, primärvård eller motsvarande )

  • Anamnes (allmänsymtom, kissvanor, urinläckage, avföringsvanor, tidigare sjukdom, ärftlighet, psykologi)
  • Kroppsundersökning (ryggslut, neurologisk funktion i benen, genitalia, rektalundersökning)
  • Urinprov, längd, vikt (bedöm tillväxtkurva)
  • Registrering av urin- och läckagemängder (i hemmiljö under 2-3 dagar)

Nikola - Urinläckage, dryckesmätning,  Blanketter/anamnes blåsstörning, Bristolskala


Vidgad basal utredning vid blåsdysfunktion

(Vanligen på barnmottagning eller motsvarande)

Om den basala utredningen signalerar allvarligare tillstånd i nervsystem eller urinvägar, alternativt om barnet inte svarar på adekvat och upprepad behandling bör utredningen kompletteras med utvidgad utredning på specialistklinik.

Små barn som inte är blöjfria, ska utredas vid upprepade UVI och om föräldrar uppger att barnet har ont eller krystar vid miktion, har svag urinstråle eller att det rinner/droppar urin hela tiden. Nikola- blanketter 4 timmars miktionsobs spädbarn

Behandling

Oavsett ålder åtgärdas alltid tömningsbesvär först på grund av risk för njurskador.
Hos barn som har inkontinens, förstoppning och enures (sängvätning) åtgärdas förstoppning först, därefter inkontinens och till sist enures.

Goda råd


För att minska risken för blåsdysfunktion är det viktigt med en bra sittställning på toaletten:

  • Ge utrymme för toalettbesök, både tidsmässigt och fysiskt
  • Dra ner byxorna nedanför knän
  • Sitt med benen lite isär
  • Sitt med rumpan lätt nedsjunken i toastolen
  • Sitt stadigt med stöd för fötterna, ofta behövs en låg pall
  • Framåtlutad position med armbågarna på knäna
  • Torka framifrån och bakåt
  • Regelbundna miktioner 5-7 gånger per dag, skriv ett "kiss-schema"
  • Dricka regelbundet under dagen (en liter om dagen är lagom till skolbarn)


Blåsträning

Syftet med blåsträning är att lära sig tolka signalerna till blåsan och att viljemässigt kunna kontrollera blåsan. Det innebär att kunna vara kontinent utan störande trängningar och att dessutom kunna tömma blåsan fullständigt.

Barnanpassad information


För att få barnet intresserat och delaktigt krävs att barnet förstår hur saker och ting fungerar. Förklara hur njurar, blåsa och tarm fungerar. Berätta om sambandet mellan förstoppning och blåsproblem på ett lättillgängligt och åldersanpassat sätt.

Kiss-schema


Syftet med kisschema är att barnet ska kissa i rätt tid och på rätt sätt, det vill säga innan barnet får trängning och ev. läckage. Barnet ska också kunna kissa av ren vilja när det är lämpligt utan att nödvändigtvis känna sig kissnödig.

Tillsammans med barnet och föräldrar schemaläggs tidsintervallen mellan blåstömningarna så att det passar in i barnets vardagliga rutiner. Det är individuellt hur många gånger/dag ett barn med blåsdysfunktion behöver kissa, en uppfattning om det får man från utredningens registrering av urin- och läckagmängder. Ett förslag är att barnet kissar innan varje måltid och mellanmål, men många barn behöver kissa oftare.

Skapa förutsättningar för barnet att kunna genomföra träningen i förskola och hemmiljö.

Ta reda på:

  • Hur toaletterna ser ut i förskolan.
  • Om barnet har möjlighet att gå på toaletten.
  • Om barnet kan torka sig självt efter toalettbesök.
  • Hur barnet vill få hjälp att komma ihåg tiderna för blåstömning.

Regelbundna vanor


Förklara vikten av regelbundna vanor när det gäller mat och sömn och hur dryck och toalettbesök hör ihop.

Delaktighet och stöttning av föräldrarna


Uppmuntra föräldrarna och gör dem delaktiga då det är en förutsättning för att de ska orka stötta barnet.

Tät uppföljning den första tiden


Barn och föräldrar behöver uppmuntran och stöttning.

Utvärdering


Utvärdera effekten av råd och blåsträning efter 6-8 veckor. Utvärderingen görs med objektiva mått, till exempel genom att jämföra registreringar av miktioner och läckage före och efter behandling. Barn som trots basal utredning och behandling har fortsatta problem med daginkontinens remitteras vidare för fortsatt utredning.

Här finns regionala tillägg

Till toppen av sidan