Sängvätning hos barn

URO-GENITALT

Om orsak, utredning och behandling vid sängvätning hos barn.

Bakgrund

Enures är ett vanligt problem och drabbar ca 10 % av barn som börjar skolan. Det definieras som ofrivillig urinavgång under sömn hos ett barn över 5 års ålder och innebär att barnet inte vaknar när hen behöver kissa utan blåsan tömmer sig fullständigt i sängen. Enures är ofta ärftlig och mer än hälften av barn med sängvätning har en eller två föräldrar som haft samma problem.

Många barn med enures har dålig självkänsla, vilket i sin tur kan leda till psykologiska eller sociala problem. Men med framgångsrik behandling normaliseras barnets självkänsla. Det är därför viktigt att barn med sängvätning får allmänna råd och barn från 6 år erbjuds aktiv behandling. För att nå framgång i behandlingen är det viktigt att ta reda på om barnet är behandlingsmotiverat.

För att lättare beskriva problematiken med enures delas begreppet in i:

Monosymtomatisk enures: nattväta utan blåsdysfunktion dagtid (problem med att lagra urin i blåsan, till exempel urgency/trängningar, daginkontinens och/eller problem med tömning av urinblåsan, till exempel hög/låg tömningsfrekvens, svag stråle, krystkissning).

Nonmonosymtomatisk enures: nattväta samt blåsdysfunktion dagtid.
Ovanstående uppdelning är viktig då monosymtomatisk och nonmonosymtomatisk enures delvis har olika orsaker och riskfaktorer och därmed kan förväntas svara på olika slags behandlingar.

Ytterligare en indelning är primär enures, vilket innebär enures hos ett barn som aldrig tidigare varit pålitligt torrt. Och sekundär enures, vilket är enures hos ett barn som tidigare varit torrt minst 6 månader.

Figur: De övergripande orsaksfaktorerna bakom enures. Illustration: Gunilla Svanholm efter förlaga av Tryggve Nevéus
Figur: De övergripande orsaksfaktorerna bakom enures. Illustration: Gunilla Svanholm efter förlaga av Tryggve Nevéus

Goda råd

  • Berätta för barnet att hen inte är ensam om att kissa i sängen och att sängvätningen är övergående och någonting som försvinner hos de flesta.
  •  Förklara för barnet att sängvätningen inte är hens fel.
  • Det är bra med regelbundna rutiner. Äta och dricka regelbundet under dagen. Det är att föredra att middagen alternativt kvällsmaten avslutats en till två timmar innan sänggåendet.
  • Se till barnet dricker ordentligt på morgonen och under dagen. En regel kan vara att huvuddelen av vätskeintaget bör ske under första halvan av dagen.
  • För att underlätta att få blåskontroll nattetid, bör barnet kissa ungefär sex gånger, jämt fördelat under dagen och gärna att två till tre av dessa tillfällen sker utan att barnet är kissnödigt.
  • Barn som samtidigt kissar på sig dagtid bör få hjälp mot det problemet innan man försöker komma till rätta med sängvätningen.
  • Låt barnet varva ner en stund innan läggdags.
  • Låt barnet börja och avsluta dagen med att kissa.
  • Se till att barnet får tillräckligt med sömn på natten. Det gör det lättare att vakna alternativt hämma blåsan att kissa under sömn.
  • Att ta upp barnet på natten för att kissa kan ge torra nätter, botar inte barnet men skadar inte heller.
  • Prova att ta bort blöjan på natten. Lakansskydd till sängen kan förskrivas som hjälpmedel.
  • Ge uppmuntran och positiv respons när det är torrt i sängen på morgonen. Straffa eller skuldbelägg aldrig barnet.
  • Ha gärna en lampa tänd på natten så att barnet vågar gå upp och kissa.
  • Det är viktigt att barnet inte begränsar sina sociala aktiviteter på grund av sängvätningen.

Orsak

Patogenesen bakom enures är inte helt klarlagd, men följande tre faktorer vet man spelar roll.

Hög väckningströskel

Barnet vaknar inte vid miktionsbehov. De flesta föräldrar till barn med enures har också noterat att deras barn är svårväckt. Barn med enures har oftast inte ett avvikande sömnmönster utan deras fördelning mellan de olika sömnstadierna liknar det hos barn som inte lider av enures.

Nattlig polyuri

Ökad urinproduktion nattetid. Under de första levnadsåren bildas ADH (antidiuretiskt hormon) jämnt över dygnet och således är urinproduktionen lika stor på natten som på dagen. Vid några års ålder ökar ADH-bildningen nattetid och då producerar njurarna mindre urin på natten. För många barn med enures har inte ADH-bildningen ökat vilket innebär att det på natten produceras mer urin än vad som får plats i blåsan. Antingen vaknar barnet och går upp och kissar eller så kissar de i sömnen.

Detrusor överaktivitet

Blåsan har en tendens att vilja tömma sig redan vid små urinvolymer. Många, men inte alla, av dessa barn har en överaktiv blåsa dagtid med symtom på trängningar och daginkontinens.
Varje barn har sitt individuella mönster av ovanstående faktorer, vilket kan påverka val av behandling.

Utredning

Huvudsyftet med en utredning vid enures är att ta upp en ordentlig anamnes för att utesluta en behandlingskrävande urologisk eller medicinsk bakomliggande orsak till nattvätan till exempel vid misstänkt diabetes, njursjukdom, hjärtsjukdom.

Ett behandlingsmotiverat barn ökar möjligheterna till en framgångsrik behandling. Fråga därför barnet om det upplever sängvätningen som ett problem. Det är också viktigt att få en bild av barnets helhetssituation för att tillsammans med barn och föräldrar välja behandling. Om det vid anamnesen framkommer att barnet även har förstoppning och/eller blåsdysfunktion behandlas det först i nämnd ordning.

Basal utredning

Anamnes: allmänsymtom, avföringsvanor, kissvanor, urinläckage, ärftlighet, tidigare behandlingsförsök.

Läs mer på Nikola Anamnes enures och Utreda barns blåsa.

Ringa in vad som kan vara orsak till barnets sängvätning genom att bland annat ta reda på:

  • Hur mycket barnet dricker och kissar under dagen.
  • Om barnet har problem med att hålla tätt under vaken tid.
  • Om barnet har besvär med förstoppning.
  • Om barnet någon gång har haft urinvägsinfektion.
  • Hur barnet sover på natten.
  • Om barnet snarkar.
  • Om någon annan i familjen har haft problem med sängvätning.
  • Eventuella tidigare behandlingsförsök.

Kroppsundersökning

  • Ryggslut
  • Neurologisk funktion i benen
  • Genitalia
  • Urinprov
  • Längd och vikt
  • Bedöm tillväxtkurva

Länkar till Nikola

Registrering av antal torra och våta nätter, för att följa behandlingseffekt.

Eventuellt urin-, läckage- och dryckesmätning i hemmiljö under minst 3 dagar.

Avföringslista med Bristolskala under 2-4 veckor, vid oklarhet i avföringsvanor.

Varningssignaler

  • Uttalad trötthet.
  • Viktnedgång.
  • Ökad törst, behov av att dricka stora mängder på natten.
  • Krystning i samband med miktion, svag urinstråle.

Behandling vid enures (barn från 6 års ålder)


Det är främst två olika behandlingar som används vid enures, alarm och farmakologisk behandling med desmopressin. Desmopressinbehandling hjälper främst de barn som har nattlig polyuri som orsak till sin sängvätning, medan ett enuresalarm kan hjälpa både barn med nattlig polyuri och dem med nattlig detrusoröveraktivitet. Det som dessutom avgör om alarm eller desmopressinbehandling ska ha effekt är familjens motivation till det ena eller andra och hur svårt det är för barnet att vakna. Rekommendation är att presentera de båda behandlingsalternativen för familjen och låta dem själva välja vad de vill börja med.

Alarmbehandling

Alarmbehandling har stor chans att bota barnet från sängvätningen, men det fordras medverkan från både barn och föräldrar. En förälder kan ibland behöva sova i barnets rum och hjälpa till att väcka barnet då alarmet ljuder. Det är en krävande behandling och familjen behöver stöd och uppmuntran i början av behandlingen.

Vid alarmbehandling placeras en detektor i barnets underkläder eller underlakan. När detektorn kommer i kontakt med urin, det vill säga när barnet kissar på sig, utlöser en kraftig ljudsignal. På det viset lär sig barnet efter en tid att känna igen när urinblåsan är på väg att tömma sig och kan förhindra att sängen blir våt. Om det inom 6 veckor blir fler torra nätter och/eller mindre våta fläckar i sängen bör behandlingen fortsätta tills barnet har haft 2 torra veckor i rad. Vid utebliven effekt avbryts behandlingen efter 6 veckor.

Farmakologisk behandling

Vid farmakologisk behandling ges desmopressin som är ett snarlikt ämne till vasopressin, och som verkar genom att minska urinproduktionen på natten. Desmopressin har störst chans att fungera om nattvätan orsakas av nattlig polyuri. Effekten av desmopressin märks omgående men den botande effekten är liten.

Desmopressin ges som vanlig tablett eller som munsönderfallande MELT-tablett. Rekommendationen är att starta behandlingen med den enligt Fass högre dosen (0,4 mg tablett eller 240 ug MELT). Medicinen bör tas 30-45 minuter före sista miktionen inför natten. För att undvika att vätska samlas i kroppen bör barnet hålla igen på drickandet från 1 timme före till 8 timmar efter att medicinen tagits. Om detta fungerar bra kan man sedan prova att halvera dosen.
Om behandlingen fungerar bra bör kortare medicinuppehåll då och då göras för att ta reda på om behandlingen fortfarande behövs. Om familjen är nöjd med behandlingen kan den fortgå under lång tid.
Barn och föräldrar kan också välja att ge medicinen endast inför "viktiga" nätter t.ex. när barnet övernattning hos en kompis.
Fungerar desmopressin inte alls är det ingen idé att fortsätta behandlingen.

Terapiresistens

Om första valet av behandling inte fungerade bör andra alternativet prövas, och vice versa. Fungerar varken alarmet eller desmopressin behöver barnet träffa en barnläkare för ställningstagande till behandling med andra terapiformer.

Till toppen av sidan