Avvikande tillväxt - översikt

Avvikande längdtillväxt

Om avvikande längdtillväxt, definition, förekomst, orsaker samt vilka kriterier som används för remittering och utredning.

Tillväxten påverkas av olika faktorer

Hur ett barn växer, i längd, vikt och huvudomfång, ger en bred uppfattning om barnets hälsa. Avvikelser kan orsakas av såväl fysisk som psykisk ohälsa samt av social ohälsa och ibland kombinationer av dessa. Avvikelser i barns tillväxt kräver vidare undersökning och ofta vidare utredning. Avvikande huvudomfång och viktutveckling berörs primärt i andra artiklar här i Rikshandboken men då ett barns längdutveckling är beroende av dess viktutveckling går det inte att på ett begripligt sätt relatera till ett barns längdutveckling utan att ta hänsyn till viktutvecklingen.

Viktigast inom barnhälsovården, förutom att identifiera avvikelsen och initiera utredning, är att fortsätta följa barnet. Ofta leder medicinska utredningar inte till att man upptäcker orsaken, eftersom det är vanligt att avvikande längdtillväxt beror på psykosociala faktorer. Att upptäcka när barn far illa eller då det finns brister i uppväxtvillkor för barnet, är en stor utmaning där barnhälsovården med sin kunskap om barnets familjesituation, har en avgörande roll.

 

Översikt över barnhälsovårdens tredelade arbete med fokus på barns tillväxt

För alla

För alla vid behov

För alla

Mät längd

  • Barns längd ska mätas vid alla hälsobesök, ihop med vikt.

 

Bedöm längd 

För alla vid behov

Långsam längdtillväxt

  • Fråga om sjukdom och aktuella psykosociala trauma. 
  • Utvecklingsbedömning
  • Status med fokus på stigmata tecken på annan sjukdom.

 

Snabb längdtillväxt

  • Utvecklingsbedömning
  • Status avseende pubertet eller sjukdom.

 

För alla vid behov

Identifierad tillväxtavvikelse

  • Remittering eller utredning på vårdcentral av medicinska orsaker.
  • Bedömning av barnläkare.
  • Vid långsam tillväxt eller kortvuxenhet fortsatt ansvar för barnhälsovård uppmärksamhet på psykosociala orsaker.

 

Definition

Det saknas en generell, vedertagen definition av begreppet avvikande tillväxt. Ofta används en statistisk utgångspunkt där barn som avviker från vad som är vanligast definieras ha en avvikande tillväxtposition.  Tillväxtposition visar bara hur barnet är vid en viss tidpunkt samtidigt som tillväxt är ett dynamiskt förlopp där man behöver relatera tillväxtpositionen till hur det har sett ut tidigare. Det är även viktigt att ha kunskap om föräldrars längder för att kunna bedöma och definiera om barnet har en avvikande tillväxt.

Förekomst

Ett enkelt sätt att skatta förekomst är att använda tillväxtkurvan. Omkring 95  procent av alla barn har längd, vikt, BMI eller huvudomfång inom ± 2 standardavvikelser (standard deviation, SD), eftersom detta statistiska mått definieras just så. Se normalfördelning (Gausskurva)  här. Hur ofta avvikelser finns i sambanden mellan dessa mått är inte känt, förutom för BMI, som ju är ett mått på just sambandet mellan vikt och längd (BMI=vikt/längd2).

Barn med olika syndrom har ofta annorlunda tillväxtmönster. Därför ska syndromspecifika tillväxtkurvor användas när de finns, exempelvis vid Mb Down eller Turners syndrom.

Avvikelser i tillväxthastighet för längd

Avvikelser i tillväxthastighet, alltså förändring av placeringen av barnets längd på tillväxtkurvan, är ett viktigt mått. Vi talar om att barnet tappar eller klättrar en kanal och här betyder kanal just linjerna i kurvan.  Se exempel nedan på tillväxtkurvor. Kanalen i kurvan betecknas statistiskt som standard deviation score (SDS). 
Hos 3 procent av samtliga barn bedömdes avvikelsen bero på mätfel.

Ettårig flicka som har en långsam tillväxthastighet för längd och som därför tappar två kanaler (SDS) i längd. Även längd och vikt påverkas i mindre grad.
Ettårig flicka som har en långsam tillväxthastighet för längd och som därför tappar två kanaler (SDS) i längd. Även huvudomfång och vikt påverkas i mindre grad.

Avvikelser mot ärftlighet

Vid bedömning av längdtillväxt ska barnets längd jämföras med föräldrars längder, med hjälp av så kallad medelföräldralängd (mid-parental height). Även här är förekomst av avvikelser okänd, men rekommendationen att barn förväntas växa inom ± 1.5 SD från medelföräldralängd innebär att bara cirka 1 procent av alla barn är kortare eller längre än detta. Medelföräldralängden innebär även att barn till föräldrar med annan bakgrund än svensk eller europeisk kan bedömas utan att det krävs specifika etniska tillväxtkurvor. Läs  vidare om detta nedan under rubriken Avvikelse i förhållande till medelföräldralängd.

Avvikelser i kroppslig utveckling

Avvikelser i förlopp av pubertet innebär ytterligare en dimension, där barn kan vara ovanligt tidiga eller sena i att starta pubertet. Den normala variationen är stor och påverkar barnets placering och förlopp på längd- vikt- och BMI-kurvorna. Även rörande pubertetsförlopp finns referensområden, uttrycka som SD, där cirka 96 procent av barnen förväntas befinna sig i en viss pubertetsfas. Inga barn förväntas starta pubertet före skolstart, och all komplett pubertetsstart är inom Barnhälsovården, en avvikelse. Läs mer om detta nedan under rubriken Pubertet.

Neonatal storlek

Storleken hos nyfödda barn, avseende längd, vikt och huvudomfång ska bedömas utgående från fosterlivets längd. Därför ska det på tillväxtkurvor alltid finnas ett område på tillväxtkurvan som visar hur stort det för tidigt födda barnet förväntas vara i förhållande till graviditetens längd. När barn skrivs in i barnhälsovården ska uppgifter om graviditetslängd dokumenteras så att tillväxtkurvan justeras efter denna biologiska ålder. Flera specifika definitioner finns rörande storleken hos nyfödda men det är inte helt vedertaget internationellt hur man använder dessa.

Definitioner födelsestorlek

Beteckning

Beskrivning

Gränsvärde

AGA (Appropriate for gestational age)

Barnets storlek ligger inom det normala i förhållande till graviditetslängd.

Inom ±2 SD.

IUGR (Intrauterine growth retardation)

Tillväxthämning under fosterlivet vanligen uppmätt med ultraljud. Bedömning att barnets möjlighet till tillväxt i fosterlivet har varit begränsad.

Barnet mindre än den storlek 90 % av barn förväntas ha vid aktuell graviditetslängd.

SGA (Small for gestational age)

Barnets storlek, vid födelsen eller under fosterlivet är liten, justerat efter graviditetslängd.

Ofta används barnets vikt, vid fullgången graviditet på <2,5 kg. Annars -2 SD.
I Sverige används SGA som en kombination av längd, vikt och huvudomfång <-2 SD.
Man delar också ibland upp SGA efter längd (SGAh) och vikt (SGAw).

LGA (Large for gestational age, tung för tiden)

Barn som vid födelsen är storvuxet justerat för graviditetslängd.

Födelsevikt >2 SD, eller storlek större än 90 % av barn.

 

Orsaker till avvikande födelsestorlek

IUGR eller SGA

När man ska bedöma möjliga orsaker till att ett barn har en avvikande födelsestorlek - justerat för graviditetslängd - behöver man värdera på vilket sätt barnets storlek är påverkad. Se tabell nedan.

Orsaker till avvikande födelsestorlekar

Dimension

Period

Orsak

Huvudomfång

Första trimestern

Barn som är födda generellt små, inklusive litet huvudomfång, kan misstänkas vara drabbade av fetalt alkoholsyndrom, eller annan generellt påverkande faktor, såsom genetiska tillstånd, intrauterina infektioner.

Längd

Andra trimestern

Barn som är födda korta, har ofta en påverkan på tillväxt under andra trimestern. Orsaken är ofta kopplad till barnets näring, i sin tur kopplat till moderkakan och till exempel graviditetstoxikos.

Vikt

Tredje trimestern

Om barnet påverkas under tredje trimestern, begränsas avvikelse i barnets storlek huvudsakligen till att barnet enbart har låg födelsevikt. Orsaken är ofta bristande nutrition via moderkakan.


Fortsatt tillväxt efter SGA eller IUGR

Prognosen avseende tillväxt för barn som är små vid födelsen är beroende på i vilken trimester tillväxtavvikelsen uppstått samt av orsaken till avvikelsen. Barn som är födda generellt tillväxthämmade, alltså omfattande huvudomfång, längd och vikt har en generellt sämre prognos avseende tillväxt. Trots detta återhämtar sig nästan 90 % av alla barn födda SGA i längd under de första två levnadsåren och till stor del redan de första två månaderna [1]. Särskilt vid fetalt alkoholsyndrom fortsätter barnen ofta att vara småvuxna och dessutom finns kognitiva svårigheter eller utvecklingsneurologiska avvikelser. Barn som inte återhämtat litenhet i längd vid 4 års ålder och som då har längd <-2.5 SD och är kortare än -1 SD jämfört med medelföräldralängd kan remitteras för ställningstagande till behandling med tillväxthormon. Notera att dessa kriterier är specifika för just barn födda SGA och skiljer sig från de allmänna kriterierna nedan.

Barn som enbart är lätta vid födelsen, har oftast en snabb normalisering av vikt. Se vidare om undervikt här Bristande viktuppgång och undervikt

LGA (Large for Gestational Age)

Även för barn födda storvuxna är det viktigt att bedöma på vilket sätt barnet är storvuxet. Justering för graviditetslängd ska göras.

Långa nyfödda

Överlängd hos en nyfödd är nästan alltid kopplad till att barnet ärvt föräldrars långvuxenhet men förekommer också kopplat till att barnet är generellt storvuxet, se även under nedan under rubriken Tunga nyfödda. Barn som är längre vid födelsen än sitt arv, alltså i förhållande till medelföräldralängd, har vanligen en långsammare tillväxt i längd under de första två levnadsåren för att hamna på en längd-SDS som är i relation till medelföräldralängd. Ökad födelselängd ses också vid ovanligare genetiska tillstånd såsom Marfans eller Sotos syndrom.

Tunga nyfödda

Barn som är tunga (tunga för tiden), har vanligen övernutrierats under sista trimestern. Typiskt är att födande modern har diabetes mellitus eller graviditetsdiabetes och att hennes blodsocker varit så högt att barnet fått för mycket energi. Detta påverkar även barnets längd, se ovan.

Liknande övervikt hos det nyfödda barnet kan ses då födande modern har obesitas. I båda fallen, förväntas barnet under första månaderna normalisera längd i förhållande till medelföräldralängden.

Kortvuxenhet

I denna text avser kortvuxenhet barn som inte är födda SGA eller IUGR utan haft ett förlopp i tillväxt som leder till att de blir korta.

Definition av kortvuxenhet

Konstitutionell kortvuxenhet innebär att barnet är kortare än -2 SD i tillväxtkurvan. Denna diagnos innebär att det inte finns kroppslig orsak till kortvuxenheten. Medicinsk utredning med normalt utfall krävs för diagnos.

Familjär kortvuxenhet motsvarar konstitutionell kortvuxenhet, men här finns också ärftlighet för att vara kort.

Båda dessa definitioner kan ha psykosocial bakgrund såsom misshandel eller vanvård inklusive uppväxt i ett område i världen med svårare levnadsförhållanden. Detta kan omfatta fler än barnet, alltså flera generationer och kan därav missbedömas som familjärt. Även genetiska tillstånd kan missas om dessa diagnoser ställs utan komplett undersökning och särskilt tecken på avvikande proportioner, ovanligt utseende eller avvikelser i kroppsligt status behöver bedömas.

Tillväxthastighet och kortvuxenhet

Kortvuxenhet kan vara kvarstående efter IUGR eller SGA men många kortvuxna barn har vuxit långsamt i längd och därav blivit korta, i förhållande till tillväxtkurva eller medelföräldralängd. Det betyder att avvikelser i tillväxthastighet ska bedömas ihop med barnets aktuella längd, se kriterier i tabell under rubriken nedan Kriterier för remittering eller utredning.

Som beskrivits, kan tillväxt i längd påverkas om barnet fötts kort- eller långvuxen och den normala förändringen är att barnet närmar sig genomsnittlig tillväxtkanal (medelföräldralängdsposition) under de två första levnadsåren. Utöver detta förväntas inte barn avvika från sin tillväxtkanal. Se exempel på tillväxtkurvor under rubriken ovan ”Avvikelser i tillväxthastighet för längd på tillväxtkurvor”. Uppfattningen att barn ska “hitta sin kanal” är felaktig om den inte bygger på föräldrars längder och innebär risk att missa viktiga avvikelser hos de yngsta barnen.

Avvikelse i förhållande till medelföräldralängd

För att bedöma om barnet växer enligt ärftlighet ska nomogram för medelföräldralängd användas, se bilder nedan.

Flickor

imagevvl5.png

Pojkar

imageodfo7.png

Nomogrammen ovan tar hänsyn till att barn till mycket långa eller korta föräldrar inte blir så långa respektive korta som ett direkt samband förväntas ge[2]. Äldre nomogram som inte tar hänsyn till detta finns i de flesta datoriserade journalsystem. Kriteriet för avvikelse är att barnets längd ligger utanför ±1,5 SDS i förhållande till medelföräldralängden.

Avvikelse i tillväxthastighet för längd

Barn ska följa en kanal (SDS) i tillväxtkurvan och kanalen ska stämma med medelföräldralängd. Mät alltid om barnet, när uppmätt längd avviker från tidigare tillväxt.

De kriterier som används vid remittering har inte utvärderats så att vi vet hur många av de barn som identifieras som verkligen är sjuka eller hur många som inte har påvisbar sjukdom. Kriterierna är främst baserade på att upptäcka fysisk sjukdom. Eftersom det saknas studier om samband med vanvård och tillväxtavvikelser är det inte känt om kriterier också har tillräcklig känslighet för att upptäcka sådana orsaker. Det är därför viktigt att vid bedömning av tillväxtavvikelser på BVC också ha kännedom om barnets uppväxtmiljö och väga in detta i bedömningen. Känner man oro för att barnet inte har det bra och dessutom ser en avvikelse i tillväxt, styrker det ytterligare att man ska göra orosanmälan. Vid tveksamhet (ingen tydlig oro för hur barnet mår) kan man diskutera barnets tillväxt i teamet (psykolog/läkare).

En orsak till att barn har en snabb längdtillväxt och devierar uppåt i tillväxtkanal (SDS) är tidig pubertet och barnet måste bedömas med undersökning av tecken på pubertet. Tillväxthormonproducerande tumörer är extremt ovanliga men kan också ge snabb tillväxthastighet.

Barn som ökar snabbt i vikt får också en snabbare ökning av längd men då är förändringen i vikt-SDS större än i längd-SDS, se vidare om obesitas och övervikt. Barn får aldrig öka kraftigt i vikt och samtidigt deviera nedåt i längdkanal. Då krävs alltid medicinsk utredning.

Se också specifika kriterier nedan under rubriken Kriterier för remittering eller utredning.

Pubertet

Barn som följs av barnhälsovård ska inte starta sin pubertet eftersom pubertet normalt inte startar före 8 års ålder för flickor och 9 års ålder för pojkar. Nyfödda har ett påslag av könshormoner som liknar pubertet vilket kan märkas på att pojkars testiklar är större än några månader senare och att både pojkar och flickor kan ha förstorade bröstkörtlar. Detta hormonpåslag avklingar under de första månaderna.

En för tidig pubertet leder alltid till att längdtillväxten accelererar. Tillväxt av flickors bröst, så kallad prematur telarke, kan ibland förekomma under småbarnsåren, är ofta övergående och får inte förekomma tillsammans med acceleration av längd eller andra tecken på pubertet. Prematur pubarke, att barn får gles könsbehåring, förekommer ibland från cirka 5 års ålder och kan vara förenat med viktökning eller obesitas. Misstanke om avvikelser rörande pubertet ska bedömas av läkare.

Kriterier för remittering eller utredning

Sedan början av 2000-talet har nedanstående expertbaserade kriterier använts inom svensk hälso- och sjukvård. Notera, att vid användning av dessa kriterier gäller de var för sig. Det krävs alltså inte att man kombinerar dem vid bedömning för remittering. Exempelvis betyder det att ett långvuxet barn inte får växa långsammare än kriterier för deviation av längd och inte heller att ett barn som har annan bakgrund än svensk, får vara kortare än -2 SDS, även om föräldrarna är korta utan att man reagerar. Barn till långa föräldrar ska remitteras även då de inte är kortare än -2 SDS om barnets längd är <-1.5 SDS jämfört med medelföräldralängd.

Kriterium

Gränsvärde

Kortvuxenhet mot population

Längd SD <-2 SD

Kortvuxenhet mot ärftlighet

Längd SDS <-1.5 SD jämfört med medelföräldralängd

Maximala avvikelser i vikt- och längplacering på kurvan i SD-score
(95% konfidensintervall)
Observera att en förändring inte får fortsätta efter periodens slut, och att barn som avviker mer eller under en längre tid ska remitteras till barnläkare.
Ålder Per 3 mån Per 6 mån Per 12 mån
0-3 mån 1,8    
3-6 mån 1,2    
6-9 mån 1,0    
9-12 mån 0,75    
12-18 mån   1,0  
18-24 mån   0,75  
2-4 år     0,75
4-7 år     0,5

Referenser

Referenser - avvikande längdtillväxt

Till toppen av sidan