Vaccination av barn med oklar vaccinationsbakgrund

Barnets vaccinationsstatus behöver kartläggas genom noggrann anamnes och genomgång av befintlig dokumentation. Detta kan vara utmanande, särskilt om dokumentation är bristfällig eller saknas helt. Ta hjälp av auktoriserad tolk vid behov. Diskutera i team, BHV-sjuksköterska och BHV-läkare tillsammans.

Några ledtrådar i anamnesen:

• Vaccination vid födseln kan vara BCG och/eller Hepatit B.
• BCG-ärr sitter vanligen på vänster överarms utsida.
• Alla barn utvecklar inte ett ärr efter BCG-vaccination.
• Orala droppar kan vara vaccin mot polio eller rotavirus, men kan också röra sig om Vitamin A.

WHO Immunization data - Vaccine schedule kan vara till hjälp om föräldern uppger att barnet följt ett lands vaccinationsprogram. Översikten finns att ladda ned som app på Google Play och App Store, sök efter "Immunization Summary".

Tänk på:

• WHO Immunization data - Vaccine introduction anger det senaste programmet, vilket kanske inte gäller för äldre barn. Här visas när respektive vaccination introducerades som tidslinje eller i tabell. På så sätt kan man se vad äldre barn har haft för vaccinationsprogram. 
• Vaccinationsschemat och täckningsgraden av vaccinerade barn kan variera mellan och inom länder. Se täckningsgrad av olika vaccin enligt WHO.
• I länder som befinner sig i krig och länder som drabbats av naturkatastrof fungerar hälso- och sjukdomssystemet troligen inte optimalt. För mer information om barn från Ukraina och länk till Ukrainas vaccinationschema finns här: Med anledningen av kriget i Ukraina

ECDC har uppgifter om vaccinationsprogram i olika europeiska länder. 

CDC har en lista över sjukdomar och vacciner på olika språk.

En bedömning av sannolikheten för att barnet är vaccinerat görs utifrån vad som kommer fram i anamnesen och vad som står dokumenterat. Serologiundersökning är ingen rutinåtgärd och tillför i de allra flesta fall ingen ytterligare information som skulle kunna underlätta vaccinationsplaneringen. Alla barn till asylsökande i Sverige bör ha genomgått en hälsoundersökning där hepatit B-serologi (anti-HBs) ingår. Serologin kan användas för att identifiera om barnet har immunitet mot hepatit B. Eftersom hepatit B ofta ingår i ett penta- eller hexavalent vaccin kan den även indikera om övriga vaccin getts. För mer info om vaccintiterbestämning läs på Janusinfo.

Den sammantagna bedömningen och ordination av kompletterande vaccinationer kan behöva göras i team med BHV-sjuksköterskan och BHV-läkaren. Den centrala barnhälsovårdsenheten i regionen kan konsulteras vid behov.

I enlighet med Folkhälsomyndighetens föreskrifter (HSLF-FS 2019:17) om vaccination av barn har ordinationsrätt för behöriga sjuksköterskor utvidgats till att innefatta rotavirus.  Läs mer i Rikshandboken om Behörighet för sjuksköterskor som ordinerar vaccinationer.

Behörig specialistsjuksköterska kan självständigt ordinera kompletterande vaccinationer inom ramar för tidpunkt för första dos och lägsta intervall mellan doserna. Läkarordination krävs för vaccinationer som faller utanför tidsramarna i tabellen nedan samt utanför Folkhälsomyndighetens vägledning. Även vid förskrivning av vacciner utanför de åldrar som Läkemedelsverket har godkänt krävs läkarordination.

Det nationellt upphandlade sexvalenta vaccinet (Hexyon) kan ordineras av specialistsjuksköterska vid komplettering av vaccinationsschemat även efter 24 månaders ålder. För påbörjan av hepatit B-vaccinering av barn över ett års ålder, som inte tillhör riskgrupp, krävs i nuläget läkarordination.

Ålder, doser och intervall

Det ska vara ett intervall på minst 4 veckor mellan doserna Första dosen ska ges före 12 veckors ålder Andra dosen ska ges före 16 veckors ålder ** Hepatit B ingår inte i det allmänna barnvaccinationsprogrammet men erbjuds alla spädbarn enligt rekommendationer från Folkhälsomyndigheten. *** Om vaccinationsschemat behöver påskyndas är ett intervall på 6 veckor mellan dos 1 och 2 acceptabelt. **** Om barnet redan är vaccinerat med tre doser hepatit B med minst en månad mellan doserna bedöms barnet ha fullgott skydd.
Vaccin	Lägsta ålder	Kortaste intervall mellan dos
		1 och 2	2 och 3	3 och 4
Rotavirus	6 veckor	4 veckor
Difteri, stelkramp, kikhosta	2,5 mån	2 mån***	6 mån	3 år
Polio	2,5 mån	2 mån***	6 mån	3 år
Haemophilus infl. typ B	2,5 mån	2 mån***	6 mån
Hepatit B**	-	1 mån	5 mån****
Pneumokocker	2,5 mån	2 mån***	6 mån
Mässling, påssjuka, röda hund	12 mån

 

En vaccinationsplan upprättas för barnet med mål att ge ett fullt skydd motsvarande det nationella vaccinationsprogrammet för barn. Planen bör utgå från barnets ålder, antal tidigare erhållna vaccindoser och rekommenderade intervall mellan doserna.

Folkhälsomyndighetens vägledning för barn och ungdomar syftar till att underlätta ställningstagandet till komplettering av vaccinationer med hjälp av tabeller sorterade efter ålder.

Om barnets vaccinationsstatus bedöms som oklart eller om barnet är helt ovaccinerat påbörjas en grundvaccination med doser och intervall som motsvarar det nationella vaccinationsprogrammet för barn. Kompletterande vaccinationer bör ges så nära den angivna åldern i programmet som möjligt.

Om möjligt används kombinationsvacciner för att reducera antal stick och mängden tillsatser. Kraftig svullnad eller kliande knut vid insticksstället kan vara tecken på att barnet har fått vaccin förut, eftersom risken för lokalreaktioner ökar något efter varje ytterligare given dos.

Vaccin mot rotavirus

Vaccin mot rotavirus är en del av det allmänna vaccinationsprogrammet i Sverige sedan september 2019 och ges vid 6 veckors och 3 månaders ålder. Första dosen ska ges före 12 veckors ålder och andra dosen ska ges före 16 veckors ålder enligt Folkhälsomyndigheten.

Om ett barn av något skäl behöver vaccineras enligt det vidare tidsintervall som är angivet i FASS krävs det läkarordination. Om ett barn har påbörjat vaccination med annat rotavirusvaccin än det som upphandlats i Sverige, kompletteras det enligt följande inom ramen för åldersgränsen.

• 1 dos av annat vaccin än upphandlat, kompletteras med två doser upphandlat vaccin.
• 2 doser av annat vaccin än upphandlat, kompletteras med en dos upphandlat vaccin.

Vaccin mot difteri, stelkramp & kikhosta (DTP)

Alla länder erbjuder vaccinationsserier med två eller tre primärdoser mot difteri, stelkramp och kikhosta för barn under ett år och ger oftast en påfyllnadsdos (boosterdos) under småbarnsåren.

• Mellan tre primärdoser, som motsvarar det svenska vaccinationsprogrammets två primärdoser, ska det vara minst en månad och till första påfyllnadsdosen ska det vara minst sex månader.
• Mellan två primärdoser ska det vara minst sex veckor och till första påfyllnadsdosen ska det vara minst sex månader.
• Mellan första och andra påfyllnadsdosen bör det gå minst tre år.

Vaccin mot poliovirus

Oralt poliovaccin (OPV) används i stora delar av världen. Sedan maj 2016 har alla länder infört minst en dos av inaktiverat poliovaccin (IPV) i sina vaccinationsprogram. Överväg kombinationsvaccin vid komplettering. Singelvaccin finns vid behov. Några allvarliga biverkningar till följd av för många poliovaccinationer har inte rapporterats.

Barnet bör ha fått sammanlagt minst fyra doser poliovaccin:

• Minst två primärdoser, eventuell dos given vid födseln räknas inte.
• Minst två påfyllnadsdoser.
• Med två primärdoser ska första dosen vara given tidigast vid 2,5 månaders ålder med minst sex veckor mellan primärdoserna, och minst sex månader till den första påfyllnadsdosen.
• Med tre primärdoser ska det vara minst en månad mellan primärdoserna och minst sex månader till första påfyllnadsdosen.
• Mellan första och andra påfyllnadsdosen ska det gå minst tre år. Extra doser av poliovaccin som har getts till barn mellan två och fyra års åldern behöver inte tas hänsyn till vid beräkning av intervall mellan påfyllnadsdoserna. Barnet vaccineras med fjärde dosen mot difteri, stelkramp, kikhosta och polio som vanligt vid 5 års ålder.
• Oberoende av antalet doser OPV ska minst en dos vara IPV.

Vaccin mot infektion med haemophilus influenzae typ b (Hib)

Vaccination erbjuds barn under sex års ålder. Överväg kombinationsvaccin. Singelvaccin finns vid behov.

• Spädbarn erbjuds tre doser med två respektive sex månaders intervall.
• Barn mellan ett och fem års ålder erbjuds en dos.

Vaccin mot invasiv pneumokocksjukdom (PCV)

Vaccination erbjuds barn under sex års ålder.

• Mellan tre primärdoser, som motsvarar det svenska programmets två primärdoser, ska det vara minst en månad och till första påfyllnadsdosen ska det vara minst sex månader.
• Barn under ett år erbjuds två primärdoser där första dosen ges tidigast vid 2,5 månaders ålder med minst sex veckor, men helst två månaders intervall, och minst sex månader till den första påfyllnadsdosen.
• Barn mellan 12 och 23 månaders ålder erbjuds två doser med minst två månaders intervall.
• Barn mellan två och fem års ålder erbjuds antingen en dos (PCV13) alternativt två doser (PCV10) med minst två månaders intervall beroende på upphandlat vaccin.

Vaccin mot mässling, påssjuka & röda hund (MPR)

Alla barn erbjuds två doser MPR-vaccin. I många länder med hög risk för smitta ges ibland vaccin mot alla tre sjukdomar, eller vaccin mot enbart mässling, före ett års ålder. På BVC erbjuds vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund vid 18 månaders ålder.

BHV-sjuksköterskan kan erbjuda MPR-vaccination redan från 12 månaders ålder, vilket bör övervägas till barn som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd och till asylsökande.

Barn som kan behöva MPR-vaccineras före 12 månaders ålder, till exempel på grund av resa, behöver en läkarordination för vaccination på BVC, alternativt hänvisas för bedömning till resevaccinmottagning. Rutinerna skiljer sig i olika regioner.

• MPR-vaccination före 12 månaders ålder behöver upprepas med ytterligare en dos.
• Det ska gå minst en månad mellan två doser MPR-vaccin.
• Notera att vissa vacciner mot mässling, som getts utomlands, inte innehåller påssjuka- eller rubella-antigen. Den tidigare vaccinationen behöver då kompletteras med en dos MPR-vaccin, som räknas som dos 1 i barnets schema.

Femvalent kombinationsvaccin

Det finns flera olika typer av femvalenta kombinationsvaccin, oftast ett inaktiverat vaccin mot difteri, tetanus, pertussis, polio och Hib. De olika femvalenta vaccinerna skiljer sig åt i kombinationen av hepatit B, Hib och polio antigen. Det är därför viktigt att vara uppmärksam på vilket femvalent vaccin som barnet har fått. Här kan CDCs förteckning över vacciner i olika länder vara till hjälp.

För vidare läsning angående komponenterna i det vanligast förekommande femvalenta kombinationsvaccinet i Sverige, med vaccin mot difteri, tetanus, pertussis, polio, och Hib, se  Sexvalent kombinationsvaccin.

Vaccin mot hepatit B

Hepatit B-vaccin ingår i de allmänna vaccinationsprogrammen för barn i de flesta länder men inte i Sverige, Danmark, Island och England. Schemat innehåller vanligen tre till fyra doser under de första sex månaderna och ofta utan påfyllnadsdos.

I Sverige rekommenderar Folkhälsomyndigheten att alla spädbarn erbjuds vaccination mot hepatit B. Spädbarn vaccineras med tre doser sexvalent kombinationsvaccin inom ramen för vaccinationsprogrammet vid tre, fem och 12 månaders ålder. Hepatit B-vaccin erbjuds även till barn med ökad risk att utsättas för smitta om de inte redan är HBsAg positiva.

• Vid kompletterande vaccination med endast hepatit B ges tre doser med monovalent hepatit B-vaccin med minst en månad mellan första och andra dosen, samt minst fem månader mellan andra och tredje dosen.
• För påbörjan av hepatit B-vaccination efter ett års ålder till barn som inte tillhör riskgrupp krävs i nuläget läkarordination.
• Om barnet redan är vaccinerat med tre doser hepatit B med minst en månad mellan doserna så är det acceptabelt oavsett ålder på barnet.
• Vid osäkerhet kring om barnet fått minst tre doser av hepatit B-vaccin bör man överväga att ge en påfyllnadsdos.
• Överväg kombinationsvaccin i första hand. Singelvaccin finns vid behov.

Vaccin mot tuberkulos (Bacillus Calmette-Guerin - BCG)

BCG-vaccin ingår ofta som allmän vaccination vid födseln i länder med hög tuberkulosincidens. Komplettering med BCG-vaccin rekommenderas endast till barn i riskgrupp för tuberkulos med frånvaro av BCG-ärr och där varken anamnes eller dokumentation kunnat bekräfta genomförd vaccination. Tänk på att BCG-vaccin också kan vara befogat för barn som riskerar hemlöshet eller trångboddhet som kan ha en ökad risk för tuberkulos oavsett ursprung.

Hos vissa barn över två år har det genomförts blodprov, så kallad IGRA-test, som del av hälsoundersökning. I dessa fall ska IGRA-testresultatet vara negativt inför vaccination. Observera att IGRA-test inte fångar upp tidigare BCG-vaccination.

Andra barn genomgår Tuberkulintest på BVC på grund av misstänkt tidigare exponering för tuberkulos. Endast barnen med PPD 0mm rekommenderas BCG-vaccination.

Revaccination av tidigare vaccinerade barn ökar risken för mer ilskna och långdragna lokala reaktioner än vanligt. Läs mer i Rikshandboken om BCG-vaccination.