Vaccination vid särskilda hälsotillstånd

Konsultera barnläkare eller barnets behandlande läkare inför vaccinering vid följande situationer:

1) Barn med sjukdomar som kan påverka barnets immunsystem med ökad infektionskänslighet, till exempel:

• leukemi
• maligna tumörer
• SCID (Svår kombinerad immunbrist)
• andra sjukdomar som kan påverka immunförsvaret.

2) Barn med läkemedelsbehandling som kan påverka barnets immunsystem med ökad infektionskänslighet, till exempel:

• kortikosteroider per os eller parenteralt
• annat immunsupprimerande läkemedel.

3) Barn som exponerats under graviditet eller amning för läkemedel som kan påverka barnets immunsystem med ökad infektionskänslighet. Exempel på sjukdomar då sådana läkemedel kan vara aktuella är: reumatologisk sjukdom, tarmsjukdom, onkologisk sjukdom och vissa hudsjukdomar.

BHV-läkaren gör en individuell bedömning inför vaccination med levande vaccin med stöd av följande vägledning:  Nationell vägledning levande vaccin immunhämmande.pdf. 

Vad gäller för olika vacciner vid olika grad av immunbrist?

Levande vaccin och svår immunbrist

Vaccin som innehåller levande, försvagade sjukdomsalstrare (BCG, MPR, rotavirus) kan inte ges till barn som har:

• SCID (ärftlig svår kombinerad immunbrist)
• rubbningar i T-cellsfunktionen
• svår immunbrist på grund av någon annan sjukdom eller behandlingen av en sjukdom.

Levande vaccin och lindrig immunbrist

Man ska vid beslut om vaccination med levande vaccin och barn med lindrig immunbrist överväga följande:

• risken att barnet insjuknar i en sjukdom som orsakas av ett försvagat vaccinvirus
• risken att barnet insjuknar i ett naturligt virus och dess följdsjukdomar
• immunbristens karaktär och epidemiläget.

Avdödat (inaktiverat) vaccin och immunbrist

Avdödat vaccin kan ges till barn med immunbrist på vanligt sätt, men vaccinets effekt kan bli svagare än normalt. Vid behov kan en extra vaccindos ges (1-3).

Läs mer: 

Slipi - riktlinjer för diagnostik, behandling och utredning av immunbrist - Karolinska

Vaccination av barn med nedsatt immunförsvar, Barnläkaren nr 1/2009

Om barn får immunglobulinbehandling kan man behöva ta ställning till när man kan ge vaccination.  Ge inte immunoglobulin och vaccination samtidigt. Det kan behöva gå en viss tid mellan immunoglobulinbehandlingen och vaccinationen. Se nedan för beskrivning av intervall. Rådfråga alltid ansvarig barnläkare.

Avdödade vacciner och behandling med immunoglobulin

Administration av specifika immunglobuliner som till exempel profylax vid mässlingssmitta (4), profylax mot tetanus vid sårskador eller profylax mot hepatit B till nyfödda barn, påverkar inte senare vaccination med avdödat vaccin.

Levande vacciner och behandling med immunoglobulin

Individuellt ställningstagande och tidpunkt för vaccinationer ska beslutas av ansvarig barnläkare.

Följande intervall gäller för vaccination med levande vacciner och behandling med immunoglobulin:

• Specifika immunoglobuliner exempel ovan, vänta minst tre månader efter immunoglobulinbehandling före levande vaccin kan ges.
• Högdos immunoglobuliner eller regelbunden behandling med immunoglobuliner − vänta minst sex månader efter immunglobuliner före levande vaccin kan ges.
• Rotavirusvaccination kan ges utan särskilt tidsintervall (5).

Monoklonala antikroppar mot RS-virus

Synagis  och Beyfortus är monoklonala antikroppar.  Avdödade vaccin och levande vaccin kan ges utan särskilt tidsintervall i relation till dessa (6, 7).

Det är mycket ovanligt att barn som lever med hiv i Sverige är obehandlade och har ett nedsatt immunförsvar (8). I de enstaka fall detta förekommer ska behandlande läkare vid barn- eller infektionsklinik informera BHV och ordinera justering av vaccinationsschemat.

Följande gäller för barn som har hiv-infektion:

• Barnet ska vaccineras enligt det allmänna barnvaccinationsprogrammet.
• Om barnet har ett kraftigt nedsatt immunförsvar, ska barnet inte vaccineras med MPR-vaccin.
• Barnet ska aldrig vaccineras med BCG-vaccin.

Barn vars födande förälder är hiv-positiv 

Barn, vars födande förälder behandlas i Sverige för hiv-infektion, har mycket låg risk för att själva infekteras med hiv. Provtagning för hiv görs vid fyra tillfällen: födelse, 6 veckor, >4 månader och 20–24 månader. Dessa barn ska vaccineras enligt det allmänna vaccinationsprogrammet. En del regioner kräver två negativa provsvar före vaccination med BCG, men detta kan skilja mellan olika regioner.  Rådfråga behandlande läkare inför vaccination med levande vaccin (9).

Barn till födande förälder med hepatit B (HbSAg-positiv), löper stor risk att smittas (>90 procent) under graviditet eller förlossning. Alla gravida i Sverige erbjuds därför provtagning för hepatit B.

Nyfödda barn till födande förälder med hepatit B-smitta ska få första dosen av monovalent hepatit B-vaccin snarast efter födseln. Barn till födande föärlder med hög smittsamhet ges både vaccin och immunglobulin mot hepatit B helst inom 6 timmar, alltid inom 24 timmar, efter förlossningen.

Efterföljande doser ges som monovalent vaccin vid 1 månaders ålder på barnläkarmottagning (BUMM) eller infektionsklinik, och därefter på BVC enligt ordinarie vaccinationsprogram med det 6-valenta vaccinet vid 3, 5 och 12 månader. Sammanlagt ges 5 doser vaccin.

I överföringen från förlossningsklinik eller neonatalavdelning till BVC ska det tydligt framgå om den födande föräldern är smittsam, barnets vaccinationsstatus samt plan för fortsatt vaccination (10).

Uppföljningar av barn som genomgått behandling för cancer har visat att vaccinationsskyddet ofta är bristfälligt. Det är därför extra viktigt att erbjuda kompletterande vaccinationer till barn som har haft cancer under hela tiden som barnet är inom barnhälsovården. Barnens vaccinationsschema kan se olika ut beroende på vilken behandling de genomgått och om de hunnit grundvaccineras före behandlingen eller inte.

Vaccinationerna av barn som genomgått behandling för cancer ska planeras i samråd mellan barnhälsovård eller elevhälsans medicinska insats och barnets barnonkologiska klinik. Lokala riktlinjer angående detta ska följas (11).

Riktlinjer för vaccinationer vid barncancer - Barnläkarföreningen

Detta gäller för vaccination i samband med olika blodsjukdomar, blödning och blodtransfusioner.

Sicklecellanemi (SCA)

Det allmänna barnvaccinationsprogrammet ska följas för alla barn med sicklecellanemi (SCA). Individer med SCA har en kraftigt ökad risk för allvarliga bakteriella infektioner. Detta beror huvudsakligen på reducerad mjältfunktion. Påverkad mjältfunktion uppstår redan vid 2 till 3 månaders ålder.  Alla barn under 5 år med SCA ska stå på antibiotikaprofylax.

Barnhälsovården ansvarar för att se till att barn med SCA erbjuds vacciner enligt det allmänna barnvaccinationsprogrammet.  För övriga vaccinationer såsom vaccination mot influensa samt utökat pneumokockskydd hänvisas till behandlande läkare. (12)

Thalassemi

Barn med thalassemi har inte någon påverkan på immunsystemet och kräver inte särskilda överväganden vid vaccination (13). För de barn som på grund av sin sjukdom är splenektomerade följer ett särskilt vaccinationsschema, se avsnitt Splenektomi.

Mild thalassemi (thalassemia minor) kräver ingen behandling eller särskilda försiktighetsåtgärder gällande vaccinationer.

Allvarlig thalassemi (thalassemia major), och i vissa fall medelsvår thalassemi (thalassemia intermedia), kräver regelbundna besök på barnklinik med blodprovstagning. Ofta förekommer medicinering och regelbundna blodtransfusioner, vilket kan behöva beaktas vid vaccinationer med levande vaccin, se avsnitt Splenektomi.

Splenektomi

För barn som planeras för, eller har genomgått, splenektomi eller har en icke-fungerande mjälte är det särskilt viktigt att säkerställa vaccinationsskydd mot följande:

• pneumokocker
• haemophilus influenzae
• meningokocker
• eventuellt varicella (vattkoppor).

Behandlande läkare har ansvar för vaccinationsplanering och ska tillfrågas inför vaccinationer. Vaccin enligt det allmänna barnvaccinationsprogrammet kan vanligen ges inom BHV.  För övriga vaccinationer, enligt ovan, hänvisas till barnklinik (14).

Vaccination vid blödningsbenägenhet

Vissa sjukdomar, till exempel hemofili och immun trombocytopeni (ITP) och läkemedel kan ge ökad blödningsbenägenhet. Ibland kan man behöva invänta aktuella provsvar. Några vacciner kan man ge subkutant för att minska risk för blödning. Rådfråga alltid behandlande läkare om, och när, det är lämpligt att ge vaccin (15).

Överväganden vid blodtransfusioner

En blodtransfusion kan påverka effekten av vissa levande vacciner eftersom blodprodukter kan innehålla antikroppar som kan minska vaccinets effekt. Därför rekommenderas ett intervall på minst tre månader mellan blodtransfusion och vaccination med levande vaccin (16).

Barn med Downs syndrom har en generellt ökad risk för infektionssjukdomar, men ingen specifik immunbrist har kunnat påvisas. Barnen ska följa det allmänna vaccinationsprogrammet inklusive levande vaccin (Rotavirus, MPR och BCG).

Det är särskilt viktigt att se till att barn med Downs syndrom har skydd mot hepatit B eftersom personer med Downs syndrom har en ökad risk att drabbas av kroniskt bärarskap av hepatit B om de utsätts för smitta.

Barnhälsovården ansvarar för att se till att barn med Downs syndrom erbjuds vacciner enligt det allmänna barnvaccinationsprogrammet. För övriga vaccinationer, såsom vaccination mot influensa samt utökat pneumokockskydd, hänvisas till behandlande läkare (17).

Epilepsi eller benägenhet för feberkramper utgör vanligen inte kontraindikation för någon vaccination. Vid progressiv neurologisk sjukdom eller vid pågående utredning ska behandlingsansvarig läkare tillfrågas.

Ett ovanligt tillstånd som inte ska förväxlas med en allergisk reaktion är hypoton-hyporesponsiv episod (HHE). Det uppträder inom 48 timmar efter en vaccination. Vid HHE reagerar barnet genom att under några minuter upp till en timme bli slappt, blekt och okontaktbart. Symtomen försvinner av sig själva och leder inte till några men. Den exakta mekanismen bakom HHE är inte klarlagd. Barnet bör bedömas av barnläkare. HHE utgör inte någon kontraindikation för fortsatt vaccinering, men vanligen ges nästa vaccination under observation (18).

Referenser - Vaccination vid särskilda hälsotillstånd