Bedömning av barns tillväxt

TILLVÄXT

Om kortvuxenhet, långvuxenhet, huvudomfång, bristande viktökning och riktlinjer för remittering vid avvikelser från tillväxtkurvan.

Födelsevikt

Födelsestorleken är främst beroende på graviditetslängden. Intrauterina faktorer kan påverka och hämma födelsestorleken men som efter födelsen och under goda levnadsförhållanden kan resultera i en "catch-up" där barnet växer utifrån sin genetiska tillväxtpotential.

Uppgift om födelsevikt ger information om t.ex. tillväxthämning, vilket kan vara genetiskt orsakat eller sekundärt orsakat t.ex. intrauterina infektioner och/eller sociala missförhållanden som alkoholmissbruk (alkoholfetopati). Orsakerna till låg födelsevikt är komplex men det finns ett klart samband mellan socioekonomiskt lågt status hos föräldrarna och risk för barnet att drabbas av prematuritet, nyföddhetsperiodens sjukdomar, neurologiska skador, beteendestörningar, skolsvårigheter och kardiovaskulära åldersförändringar.

Neonatal viktnedgång

Normalt sker en viktnedgång i medeltal med ca 6%  vid dag 2 till 3 (barn förlösta med kejsarsnitt någon dag senare). En viktnedgång med 8 % eller mer kan tyda på uppfödningssvårigheter. Majoriteten är ikapp sin födelsevikt inom 14 dagar.

The American Academy of Pediatrics:

"Weight loss in the infant of greater than 7% from birth weight indicates possible breastfeeding problems and requires more intensive evaluation of breastfeeding and possible intervention to correct problems and improve milk production and transfer."

Kurvreferensen "Göteborg 1974" saknar den normala viktnedgången för nyfödda barn (11). Detta gör att efter viktnedgången ökar vikten mer än kurvlinjerna i tillväxtkurvan vilket således är helt normalt. Referenserna "Sverige 1981" (12) och "WHO 0-5Y" har en viktnedgång första levnadsveckan (14).

Amningspuckel

En del barn har en markerad tillväxtökning under de första 3-4 månaderna. Övergången från amning till annan mat efter 4-5 månaders ålder brukar resulterar i att ökningen går tillbaka. En sådan övergående tillväxtspurt kallas för amningspuckel. Den är mer markerad hos helt ammade barn vilket referensen för "WHO 0-5 år" visar, som är baserade på enbart bröstmjölksuppfödda barn. Fettackumuleringen under denna period innebär inte någon risk för bestående fetma.

De svenska tillväxtkurvorna har en förhållandevis "liten" amningspuckel. Det gör att barnen de första månaderna ofta ökar mer i vikt än kurvlinjerna anger. Då tillväxtspurten återgår vid ungefär ett halvt års ålder börjar barnet i stället vandra nedåt i kurvlinjerna vilket kan skapa oro och frågor på BVC men dessa vandringar nedåt kan således vara helt normala.

Fortsatt tillväxt

Ett barn förväntas vara "kanalföljare" det vill säga växa parallellt med kurvlinjerna på tillväxtkurvan. Tillväxtkurvan tar dock inte hänsyn till individuella skillnader i kroppsmognaden. En del barn växer helt enkelt snabbare och andra barn långsammare än kurvlinjerna på tillväxtkurvan.

Förflyttningar på tillväxtkurvorna är särskilt vanliga under de första åren då barnet strävar efter att hitta sin tillväxtkanal, vilket barnet ofta har gjort vid 2-års ålder.

Kortvuxenhet

Normal födelselängd men långsam längdtillväxt under första levnadsåret hos barn med normal födelselängd kan vara orsakad av psykosociala faktorer. Bakgrunden kan vara bristande anknytning och postnatal depression hos modern. Men även sällsynta tillstånd som t.ex. Noonans eller Turners syndrom kan vara orsaken.

En GH-brist syns oftast med längdavvikelse från cirka 8 månaders ålder.

Vid sjukdomar kan man se ett tillväxtmönster som liknar det friska barnets sökning efter "sin tillväxtkanal". Barn som p.g.a. sjukdom sjunker i placeringen på längdkurvan kan börja växa efter en ny tillväxtkanal och behöver inte fortsätta sjunka trots pågående sjukdom. Det kan alltså vara svårt att upptäcka men det normala och friska "kanalsökandet" upphör vanligen efter två års ålder då den friska individen finner och följer sin "nya" tillväxtkanal.

Vid längdavvikelser som börjar efter två års ålder är det oftast frågan om undernäring eller psyko­sociala skäl. Hypothyreos eller t.ex. hypofystumör är mycket ovanliga orsaker.

Ett flertal sjukdomar påverkar vikten lika mycket och ibland mer än längden. Vid t.ex. nutritionsstörningar som celiaki kan man ofta först se en nedgång i aktuell viktkanal vilket senare följs av en sjunkande position i längdkanalen.

Långvuxenhet

Långvuxenhet orsakas sällan av sjukdom eller är något problem under förskoleåldern. 

En mer långdragen vandring uppåt i kurvlinjerna under flera år kan dock vara onormal särskilt om det inte finns ärftlighet för långvuxenhet i familjen. Likaså kan en plötslig längdökning vara tecken på för tidig pubertetsstart och en kroppsundersökning bör göras.

Barn som utvecklar betydande övervikt utvecklar ofta en samtidig längdtillväxt.

Bristande viktökning

Hos barn som tappar i vikt under första levnadshalvåret kan det vara psykosociala faktorer som påverkar amning/uppfödning. Bakgrunden kan vara bristande anknytning och/eller postnatal depression hos modern. En noggrann kroppsundersökning/status ska göras och urinvägsinfektion bör uteslutas.

Från 4-6 månaders ålder och ofta före 12 månaders ålder (men även under andra levnadsåret och senare) kan celiaki orsaka bristande viktökning. Annan födoämnesintolerans är mindre vanlig som orsak till bristande viktökning.

Introduktion och övergång till vanlig kost kan temporärt ge en tveksam viktökning, läs också under stycket Amnings­puckel ovan.

Senare och inte minst under småbarnsåren kan gränssättningsproblem vid matsituationerna ge en mer bestående viktproblematik. Mycket vanligt är också att föräldrarna upplever krånglande matsituationer utan att det nämnvärt eller endast lite påverkar viktutvecklingen. Det är i dessa fall viktigt att försöka bryta den ofta låsta situationen med inte sällan ett viljestarkt barn. Matsituationerna ska vara lust- och inte kravfyllda men föräldrarna ska bestämma när barnet ska äta. "Ersättningsmat" behövs inte: "ge stöd till föräldrarna i att barnet inte kommer att svälta!"

Hos de minsta barnen kan undervikt utan organisk genes vara orsakat av svåra psykosociala förhållanden och ge upphov till "Failure to thrive" (18). Undernäring förekommer också vid otillräckligt sammansatt vegetarisk kost eller då föräldrar utesluter födoämnen p.g.a. rädsla för allergier.

Underviktiga barn med BMI <-2 SD har svårigheter att vidmakthålla normal tillväxt och tappar ofta i längd p.g.a. svält. ISO-BMI 17 (WHO "thinness" grad 2), är en ännu något lägre gräns och motsvarar jämfört med svenska tillväxtfrekvenser ungefär BMI -2,5 SD, läs mer om Tillväxtdiagram.

Viktökning

Normalt gör barnet en intensiv fettvävsackumulering under de första cirka nio månaderna, läs mer i stycket Amningspuckel ovan. Mot slutet av första levnadsåret går det normalt "knubbiga" barnet in i en slank småbarnsperiod. Vid födseln är BMI-medel cirka 14 kg/m² och ökar till omkring 18 kg/m² vid 9-10 månaders ålder och sjunker sedan till cirka 15-16 kg/m² vid 5-7 års ålder.

Det är ovanligt att snabb viktökning orsakas av sjukdom.

Om en snabb viktökning är förenad med en minskning i längdkurvan skall barnet undersökas för att utesluta hypothyreos, ökad cortisolprodukton eller tillväxthormonbrist. Ett ovanligt tillstånd som är förenat med fetma är Prader Willis syndrom. Dessa barn har en muskelsvaghet i nyföddhetsperioden som kan vara svår att förknippa med syndromet. Senare under småbarnsåren kommer en fetmautveckling.

Tillväxtstandardkurva för barn enligt WHO

BMI

BMI är ett kroppsmasseindex för att beskriva vikten i förhållande till längden. Men BMI är inte "längdneutralt" utan är beroende av bl.a. kroppsproportioner, muskelmassa och längden i sig. Korta ben t.ex. ger ett högre BMI än långa ben för samma kroppslängd. Långa barn och barn med större muskelmassa får generellt ett högre BMI än kortare barn och barn med mindre muskelmassa trots jämförbara fettvävsmängder. Trots dessa problem rekommenderas BMI av experterna som mått på viktutveckling för barn. Läs mer om Tillväxtdiagram.

På individuell nivå kan BMI användas till att följa viktutveckling över tid men ska endast användas med försiktighet till att jämföra olika individer.

Övervikt

Vissa barn startar en ny fettvävsackumulering under småbarnsåren vilket ger en tidigare ökning av BMI. Ju tidigare ökning av BMI (s.k. tidig adiposity rebound) desto större är risken för bestående övervikt/fetma.

Läs mer i Rikshandboken om Övervikt

Huvudomfång

Vanligaste orsaken till litet huvudomfång är genetisk och en bedömning ska alltid göras i förhållande till föräldrarnas huvudomfång. I Anvisningar och kommentarer för Barnhälsovårdsjournal 2000 (7) finns ett nomogram för beräkning av ärftlighet för huvudomfång i SD. Både stor skalle och liten skalle förekommer i vissa familjer utan det är förknippat med någon störning.

Litet huvudomfång (mindre än -2 SD), eller minskande huvudomfång, kan tyda på allvarlig störning av tillväxten i CNS. Orsaken kan t.ex. vara sekundär till intrauterina infektioner eller betingad av teratogena substanser som alkoholmissbruk (alkoholfetopati). Många syndrom har litet skallomfång.

Stort huvudomfång kan också vara ärftligt. Om huvudomfånget under de första levnadsmånaderna accelererar påtagligt ska man misstänka hydrocefalus och mäta med täta intervall ‑ en gång i veckan.

Remiss

Tillväxt är känsligt mått på ett barns välbefinnande. Korrekt ifyllda tillväxtkurvor kompletterar anamnesen och somatiskt status och är viktigt vid bedömningen av ett barns såväl fysiska som psykiska hälsotillstånd.

Vid snabba, oväntade avvikelser på tillväxtkurvorna, kontrollera om värdena är rätt registrerade.

Till toppen av sidan