Tillväxtdiagram

TILLVÄXT

Om tillväxtkurvor, BMI-uträkningar och NEXT-dokumenten.

Ett barns tillväxt är ett känsligt mått på dess välbefinnande. Att regelbundet mäta tillväxten och använda tillväxtdiagram är viktigt vid bedömning av barns hälsotillstånd.

Längd och huvudomfång är normalfördelade variabler i en befolkning; det vill säga variablerna har en Gaussfördelning (se figur). Det innebär att värdena ligger nära medelvärdet och mer sällan innehåller värden som har en stor avvikelse från medelvärdet. Vikt är väsentligen normalfördelad vid födelsen men inte i högre åldrar då det är relativt fler som har en högre vikt. Fördelningen kring medelvärdet kan beskrivas med hjälp av standardavvikelser (standard-deviationer, SD).

I Sverige används tillväxtdiagram med SD-kurvor som har linjer för medelvärdet samt 1, 2 och 3 SD under och ovan medelvärdet.

I ett tillväxtdiagram kan en specifik kanalbredd användas för alla SD-kanaler och för beskrivning av differenser med begreppet SD-score (SDS).

Gausskurva. Illustration.

Andel av populationen inom ±1 SD, ±2 SD och ±3 SD är 68,3 %, 95,4 % och 99,7 % av populationen.
Många länder används percentiler i stället för SD. Percentiler beskriver andelen individer som innefattas kumulativt i en normalfördelad population. SD motsvaras av följande kumulativa distribution: -3 SD: 0,1%, -2 SD: 2,3%, -1 SD: 15,9%, M: 50,0%, 1 SD: 84,1%, 2 SD: 97,7% och för 3 SD: 99,9%. Kurvlinjerna för SD kan således även ses som linjer för percentiler.

BMI

Body Mass Index (BMI)eller kroppsmasseindex, anger relationen mellan vikt och längd. BHV-journal 2006 innehåller SD-BMI kurvlinjer.

BMI räknas ut genom:

(kg/m²) = vikt (kg)/längd (m) x längd (m)

BMI-linjer i tillväxtkurvan markerar gränser för övervikt och fetma. För vuxna definieras dessa gränser med BMI-värdena 25 kg/m² respektive 30 kg/m². För barn har man utgått från dessa nivåer och "extrapolerat nedåt" i åldrarna (6). Dessa nivåer kallas för ISO-BMI 25 respektive ISO-BMI 30 och finns markerade som linjer i de svenska tillväxtkurvorna. En gräns för svår fetma är definierad som över ISO-BMI 35 kg/m² (34, 35). ISO-BMI-gränserna ska inte förväxlas med SD BMI som för övriga tillväxtparametrar beskriver fördelningen kring medelvärdet.

Det finns inte någon entydig definition för undervikt. WHO anger tre grader av "thinness": ISO-BMI 18,5 kg/m², 17 kg/m² respektive 16 kg/m². Tim J Cole och medarbetare föreslår "thinness" grad 2, d v s ISO-BMI 17 kg/m², vilket motsvarar ett BMI i närheten av -2 SD, som lämplig gräns för jämförelser av undervikt (10). Jämfört t ex med referensen Sverige 1981 är ISO-BMI 17 kg/m² ännu något mer underviktig (cirka BMI -2,5 SD).

ISO-BMI (kg/m²) för pojkar (P) och flickor (F) 2-6 år 
  ISO-BMI 17
undervikt grad 2
ISO-BMI 25
övervikt
ISO-BMI 30
fetma
ISO-BMI 35
svår fetma
 Ålder P F P F P F P F
2 14,29 14,05 18,36 18,09 19,99 19,81 21,2 21,13
2,5 14,11 13,88 18,09 17,84 19,73 19,57 20,95 20,9
3 13,94 13,73 17,85 17,64 19,5 19,38 20,75 20,74
3,5 13,79 13,59 17,66 17,48 19,33 19,25 20,61 20,65
4 13,65 13,45 17,52 17,35 19,23 19,16 20,56 20,61
4,5 13,53 13,31 17,43 17,27 19,2 19,14 20,6 20,67
5 13,4 13,18 17,39 17,23 19,27 19,2 20,79 20,84
5,5 13,27 13,06 17,42 17,25 19,46 19,36 21,15 21,16
6 13,16 12,96 17,52 17,33 19,76 19,61 21,69 21,61

 

Göteborg 1974

Tillväxtdiagrammen i BHV-journalen innehåller en basreferens som grundar sig på en longitudinell studie med 3 650 fullgångna barn från 0 till 18 år födda i Göteborg födda mellan 1973 och 1975 (11). Spridningen kring medelvärdet är uttryckt som SD och en specifik kanalbredd används för alla SD-kanaler. För vikt har SD-kanalerna utformats så att vikten i tillväxtdiagrammet ser normalfördelad ut.

"Göteborg 1974"- basreferens ligger till grund för två olika kurvapplikationer, BHV-journal 2000 och BHV-journal 2006. Den pappersversion av BHV-jourmalen som idag tillhandahålls av SKL Kommentus är version 2006 (artikel 412 036 och 412 010) (7). I denna den senare versionen har man integrerat tillväxtkurvan med en prematurkurva. Nomogrammet för medelföräldralängd har modifierats för bättre hänsyn till barn med korta och långa föräldrar (8). Någon elektronisk BHV-journal baserad på samma version som den aktuella pappersversionen 2006 finns inte tillgänglig (2015).

Skillnaderna mellan de två BHV-journalerna är bl a att födelsevikt och vikt under de tre första månaderna i version 2006 är cirka 200 g högre och spridningen kring +3SD cirka en kanal (SDS) högre. Vid sex månader vänder förhållandena och +3SD är då högre för version 2000. För längd är spridningen kring -3SD i version 2006 cirka en kanal högre (SDS) under de första tre månaderna. Sedan minskar skillnaden till att vara utjämnad vid 12 månader.

Sverige 1981

Tillväxtreferensen "Sverige 1981" (12) grundar sig på en longitudinell studie med 3 158 barn från 0 till 19 år födda i Sverige 1981. Utlandsfödda och kroniskt sjuka barn samt barn med födelsevikt under 2 500 gram är inte inkluderade i materialet. Bortfallet i studien är 1,6 %.

På uppdrag av SLK/Cehis sammanställdes "Sverige 1981" som en öppen referens med fri nyttighet (15). Spridningen är uttryckt med hjälp av SD och vid sammanställningen har forskargruppen använt sig av Tim Cole's LMS method (9) d v s samma metod som t ex WHO använt sig av vid referensen för barn 0-5 år. "Sverige-81" håller även liknande bearbetningar för fördelning som WHO 0-5 år vilket t ex resulterat i att SD-kanalerna för vikt inte har samma kanalbredd och inte är normalfördelade.

I materialet har en normativ ansats gjorts för att minska risken för att missbedöma barn med ogynnsam viktutveckling. En slumpvis reglerad bortselektion av höga vikt/BMI-värden från 2 års ålder har resulterat i lägre nivåer på de övre SD-linjerna men som inte nämnvärt påverkar medellinjen. Med denna selektion har man erhållit ungefär samma spridning för vikt som för en kohort med barn född 1973.

I Sverige 1981, och i WHO 0-5 år, syns den typiska viktnedgången första levnadsveckan vilket kan underlätta bedömning av viktutvecklingen. En skillnad mellan "Sverige 1981" och "WHO 0-5 år" är att i WHO:s basreferens är det enbart bröstmjölksuppfödda barn vilket resulterat i en tydligare viktacceleration under första halvåret.

WHO 0-5 år

WHO publicerade 2006 tillväxtkurvor baserade på 8 500 barn 0-5 år från en multinationell studie (Brasilien, Ghana, Indien, Norge, Oman och USA). Enbart bröstmjölksuppfödda barn från priviligierade förhållanden inklude­rades och de som ansågs ha avvikande tillväxtmönster exkluderades. WHO har senare kompletterat dessa kurvor med 5-19 år baserade på amerikanska data från 1977 vilka bearbetats och grafiskt samman­fogats med WHO 0-5år (14,13). WHO 0-5 år rekommenderas av International Pediatric Association samt European Childhood Obesity Group.

WHO-kurvorna har accepterats som officiell standard i bl a England och Kanada. I USA rekommenderas de att användas för barn 0-2 år. I Norge rekommenderar myndigheterna WHO-kurvorna för barn 0-5 år. Fler än 140 länder har accepterat WHO-standarden i någon form.

NEXT

NEXT-gruppens arbete var ett delprojekt av Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) Barnhälsodataprojekt med syfte att etablera en nationellt överenskommen modell för elektronisk informationshantering inom barn- och skolhälsovården. Arbetet leddes av Claes Sundelin, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet. Som referens för uppföljning av barns tillväxt inom hälso- och sjukvården i Sverige rekommenderade NEXT-gruppen (2011) att alla elektroniska journalsystem skulle innehålla minst en av de ovan beskrivna svenska referenserna samt WHO:s referens (15).

Tillväxtinformation angående barn och ungdomar

NEXT-dokumenten

Skillnader mellan olika kurvreferenser

I det praktiska arbetet är skillnaderna inte stora eller avgörande mellan de olika kurvreferenserna. Det är en fördel om man är bekant med en kurva och inte behöver byta mellan olika kurvor. Enstaka mätvärden ger endast en begränsad information. Det är, oavsett kurvreferens, förflyttningar på kurvan över tid ("vandringar i kanaler") som är av betydelse vid bedömning av tillväxt.

Läs mer: Bedömning av barns tillväxt

Till toppen av sidan