Skallasymmetri och torticollis

HUVUD

Man kan urskilja två olika former av lägesbetingad skallasymmetri: sned respektive rak asymmetri. Så här undersöker, förebygger och åtgärdar du.

Undersökning av barnets huvudform och nackfunktion

Spädbarn som ligger på rygg med huvudet vänt mot betraktaren
Spädbarn som ligger på rygg med huvudet vänt mot betraktaren

Huvudform

  • Lägg barnet på rygg med huvudet mot dig.
  • Titta på barnets huvud uppifrån dess hjässa: Inspektera eventuell platthet mitt bak eller på någon sida av bakhuvudet.
  • Se också på öronens placering; är ena örat framskjutet?
  • Notera eventuell utbuktning framåt på ena sidan i pannan. När skallen är platt mitt bak finns ofta en breddökning åt sidorna.
Tre former på skallar. Illustration.

Sittande: När barnet blivit äldre kan huvudformen även undersökas i sittande. Låt barnet sitta i förälders knä med ryggen vänd mot dig. Inspektera huvudformen: bakhuvudet, öronen, pannan.

Nackfunktion

Inspektera om barnet kan hålla huvudet i medelläge eller finns en uppenbar favoritsida i ryggläge. Nackfunktion kan undersökas i både ryggläge och magläge.
Som undersökningsmaterial kan till exempel en röd boll användas.

Bebis med fingrar i mun tittar på röd boll. Bild.
Bebis med fingrar i mun tittar på röd boll. Bild.

I ryggläge: Följer barnet den röda bollen liksidigt åt höger och vänster?

Bebis liggande på mage. Bild.
Bebis liggande på mage. Bild.

I magläge: Lyfter barnet upp huvudet i medelläge eller finns en uppenbar favoritsida?

Lägesbetingad skallasymmetri

Sedan 1990-talet rekommenderar Socialstyrelsen att spädbarn ska sova på rygg istället för på mage för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd (SIDS). Detta har dock orsakat en ökad förekomst av lägesbetingad skallasymmetri hos spädbarn. Man kan urskilja två olika former av lägesbetingad skallasymmetri: sned respektive rak asymmetri. För båda gäller att tillplattningen kompenseras av utbuktning av skallen på annan plats, orsakad av hjärnans kraftiga tillväxt under det första levnadsåret.

Fynd

  • Platt bakhuvud.
  • Platt på ena sida av bakhuvud, halva skallen-ansiktet kan vara förskjutet framåt.
  • Öppna fontaneller (åldersberoende).
  • Vanligen ingen ås på skallen.
  • Ibland toppighet, ibland ökad skallbredd.
  • Anamnes på långa stunder i enformigt huvudläge.
Barn med platthet mitt bak, brachycephaly. Illustration.
Barn med platthet mitt bak, brachycephaly. Illustration.

Barn med platthet mitt bak, brachycephaly, behöver vanligen inte fysioterapi utan kan bli bra med råd/stöd från barnhälsovården. 

Barn som har en sned skallform, plagiocephaly. Illustration.
Barn som har en sned skallform, plagiocephaly. Illustration.

Barn som har en sned skallform, plagiocephaly, kan även ha torticollis. Om barnet har en nedsatt nackrörlighet eller favoritsida påbörja insatser samt utvärdera. 

Remittering

Barn med torticollis ska remitteras till fysioterapeut med kompetens inom området så tidigt som möjligt, helst inte senare än vid sex till åtta veckors ålder

Prognos

Vid tidigt insatt information och stöd till föräldrar, samt effektiv avlastning av barnets huvud är prognosen för en jämn och rund huvudform god. Det är avgörande för behandlingsresultatet att åtgärder sätts in tidigt. Utan några särskilda åtgärder kvarstår oftast skallasymmetrin.

Några riskfaktorer för att utveckla lägesbetingad skallasymmetri är om barnet:

  • har ett favoritläge med huvudet
  • har torticollis
  • är prematurfödd
  • är tvilling
  • är första barnet
  • är pojke
  • är flaskmatad
  • har ett enformigt läge vid matning
  • har lite vaken tid på mage (< tre ggr/dag)
  • av någon anledning är immobiliserad till exempel ligger i höftledsskena eller har en långsam motorisk utveckling.

Förebygga lägesbetingad skallasymmetri

Den mest effektiva åtgärden mot lägesbetingad skallasymmetri är att förebygga att den uppstår. Råden kan med fördel ges redan från första hembesök. Informationsmaterial visas och kan delas ut.

Råd till samtliga spädbarnsföräldrar:

  • Variera barnets huvudställning när det ligger på rygg så att barnet ligger omväxlande med huvudet åt höger och vänster.
  • Uppmärksamma så att barnet vrider huvudet lika mycket åt båda håll.
  • Rekommendera föräldrarna att låta barnet ligga på mage flera gånger/dag när det är vaket (ingen övre tidsgräns). Magläget kan ökas successivt ju mer barnet orkar.
  • Uppmuntra föräldrarna att bära barnet omväxlande på höger och vänster sida.
  • Variera barnets kroppsposition och låt det endast ha korta stunder i babysitter, bilbarnstol och barnvagn.
  • Dela även ut föräldrabroschyren "Att förebygga platt eller sned huvudform".

Åtgärder vid lägesbetingad skallasymmetri

Vid etablerad lägesbetingad skallasymmetri är avlastning nödvändig. Forskningsläget är oklart om vilken typ av kudde som ger bäst avlastning och hur säker användning av kudde är. Därför rekommenderas i första hand en variation av läget på barnet som avlastning framför huvudkuddar. Barnet ska inte belasta den tillplattade delen av huvudet.

Vid enbart platt bakhuvud sker fortsatt omhändertagande på barnhälsovården genom åtgärder anpassade till barnets ålder, behov och motoriska funktion. Uppföljning av effekt av ökad mängd avlastning bör ske fortlöpande med två veckors intervall.

Vid sned skallform och/eller misstanke om torticollis remitteras till fysioterapeut, med kompetens inom området, senast vid sex till åtta veckors ålder. Ge intensifierad rådgivning med stöd av informationsmaterial enligt "Åtgärder vid lägesbetingad skallasymmetri" respektive "Åtgärder och stimulering vid CMT" under väntetiden till specialistkompetens.

Läs mer på Rikshandboken - Insatser och åtgärder vid lägesbetingad skallasymmetri och torticollis

Råd till föräldrar vid skallasymmetri hos barnet

  • Lägg barnet i magläge när barnet är vaket. Detta är bra för huvudformen och stärker nack- och ryggmuskulaturen.
  • Åldersadekvat bärsele/bärschal kan vara ett bra sätt att variera barnets läge och undvika ryggläge under dagen. Var observant på att barnet kan andas lätt i sin position.
  • Undvik babysitter som riskerar att underhålla favoritläge.
  • Använd bilbarnstol endast under bilfärd.
  • Behåll barnvagnens liggdel, för att möjliggöra stabilt sidläge för avlastning.
  • Tänk på hur huvudet belastas då barnet sitter i till exempel bilbarnstol, babysitter eller barnvagn med sittvagnsinsats. Om möjligt placeras huvudet så att tillplattat område inte belastas.
  • När barnet är äldre kan det placeras kortare stunder i sittande ställning exempelvis i matstol med stöd runt höfterna.
  • Huvudkuddar som ger möjlighet för avlastning av den platta sidan kan i vissa fall användas efter samråd med BHV eller fysioterapeut.

Kilkudde

Instruera föräldrarna om att barnet läggs i sidläge, stöd barnet med hjälp av kilkudde. För att säkerställa ett stabilt läge på sidan kan filt användas som ytterligare hjälpmedel. Barn med platt bakhuvud ligger omväxlande på höger och vänster sida.

Likaså kan barnet läggas omväxlande med huvudet vid huvud- respektive fotändan i sin säng. Barn med sned skallform ska bara ligga på motsatt sida. Kilkudde kan användas så länge barnet accepterar positioneringen. (Bild 8 och 9)

Vid behov skickas remiss till fysioterapeut eller annan vårdgivare.

Bild 8: Barn som ligger i sidläge på en kilkudde.

Bild 9: Barn som ligger i sidläge på en kilkudde.

Torticollis

Torticollis betyder vriden hals och kännetecknas kliniskt av en felställning där barnet håller sitt huvud sidböjt åt ett håll och roterat åt motsatt håll. Torticollis är ett samlingsnamn för en mängd olika tillstånd, medfödda eller förvärvade.

Congenital muskulär torticollis (CMT)

Den vanligaste formen av Torticollis är Congenital muskulär torticollis, CMT, som följd av en ensidig förkortning av musculus sternocleidomastoideus. Orsaken är oklar. Bland teorierna finns intrauterint läge, förlossningsskada, blödning och fibros i muskeln. CMT klassificeras i tre olika grupper (se nedan).

Klassifikationen kan ha betydelse för behandlingen och för längden på behandlingsperioden innan normal nackfunktion är uppnådd. Generellt har barn i de två första grupperna allvarligare problem, vilket kan ge en längre behandlingsperiod.

Congenital muskulär torticollis, CMT, tre indelningar:

1. Knöl i musculus sternocleidomastoideus (SMT)

Knöl i musculus sternocleidomastoideus, SMT, upptäcks ofta två till fyra veckor efter födseln i form av en oöm förskjutbar knöl i musculus sternocleidomastoideus. Knölen tillbakabildas spontant inom fyra månader, men funktionsinskränkning kvarstår.

2. Muskulär torticollis

Muskulär torticollis innebär en fibrotisering av musculus sternocleidomastoideus utan förekomst av någon uppdrivning, men kan också vara resttillstånd efter SMT, där knölen försvunnit men vävnaden organiserat sig till en fibrotisk sträng.

3. Postural torticollis (PT)

Barnet håller huvudet snett utan förekomst av stramhet eller uppdrivning i muskeln. Postural torticollis, PT, kan vara en följd av fosterställning, eller eventuellt en följd av att barnet ligger eller bärs ensidigt med huvudet åt ett håll. Barn med PT förbättras ofta genom "Åtgärder och stimulering vid CMT".

Bild 10: Vänstersidig CMT

Fynd

CMT innebär att barnets huvud är sidoböjt åt den sida den påverkade muskeln finns och roterat åt motsatt håll. Hos barn upp till tre månader är vanligen rotationsställningen den mest framträdande (se bild 10). Det vill säga barnet har en ensidigt ökad rotation i en riktning, en så kallad favoritsida. Rotationen åt motsatt håll kan vara nedsatt. När barnet blir lite äldre (från tre till fyra månader) och börjar vara mer i upprätt ställning är det vanligt att barnet sitter med huvudet lutat åt sidan.

Prognos

Vid tidigt insatt behandling är prognosen god och 90 procent av barnen blir helt symtomfria under sitt första levnadsår. Vid obehandlad CMT kan en snedställning av nacken kvarstå med en ökad muskelspänning och stramhet i halsen och nacken under uppväxten och i vuxen ålder. Då även ögonmusklerna påverkas av en sned huvudställning kan en sekundär skelning utvecklas. Ansiktsasymmetri kan även utvecklas som en följd av den sneda hållningen.

Åtgärder och stimulering vid CMT

Vid misstanke om CMT bör barnet tidigt remitteras till fysioterapeut. Vid lindrigare besvär som vid PT kan det ibland räcka med åtgärder på barnhälsovården de första sex till åtta veckorna. Om barnet därefter inte har liksidig nackfunktion bör barnet remitteras vidare till fysioterapeut senast vid sex till åtta veckors ålder. Bäst behandlingsresultat uppnås vid tidigt insatt behandling.

Läs mer på Rikshandboken - Insatser och åtgärder vid skallasymmetri och torticollis

Barnets ålder: 0 – 6 veckor

Råd till föräldrar

  • Börja tidigt med magläge när barnet är vaket. Förutom att ligga på golvet kan barnet ligga på mage hos föräldern, på bröstet eller i knäet, många korta stunder varje dag.
  • Placera barnet i sidläge med stabilt stöd bakom ryggen samt framför kroppen för att avlasta bakhuvudet (se bild XX).
  • Samspelet är viktigt. Möt barnet med röst och ögonkontakt, från den sida som är motsatt favoritsidan.
  • Bär barnet i famnen vilande mot förälderns axel och med barnets huvud i rotation från favoritsidan.
  • Tänk igenom placering av barnets säng och skötbord i förhållande till föräldrarnas säng, fönster, dörrar, lampor osv. Det som fångar barnets intresse placeras för att skapa rotation från favoritsidan.
  • Placera leksaker och annat roligt för att skapa rotation från favoritsidan, gärna strax ovan ögonhöjd, till exempel i barnvagn, på skötbord, och i säng.
  • Begränsa eller avvakta med användning av babysitter, som kan underhålla favoritpositionen.
  • Tänk på hur huvudet belastas då barnet sitter i bilbarnstol. Om möjligt placeras huvudet så att tillplattat område inte belastas.

Barnets ålder: 6 veckor – 3 till 4 månader

Barnet utvecklas nu alltmer motoriskt och socialt och barnets egen aktivitet ökar. Olika grad av CMT förekommer och åtgärderna anpassas till detta samt till barnets utvecklingsnivå.

Om ensidigt minskad nackrotation kvarstår eller annan sidoskillnad i halsmusklerna noteras ska barnet remitteras till fysioterapeut* då barnet är sex till åtta veckor.

Barnets ålder: 3 till 4 månader och framåt

Råden från förgående period, sex veckor – tre till fyra månader, är fortfarande aktuella och kan användas i större eller mindre omfattning beroende på graden av CMT. Om barnet inte är återställt eller i förbättringsfas genom givna insatser, skickas skyndsamt remiss till fysioterapeut.

Vid nyuppkomna symtom eller misstanke om annan orsak

Bedöm barnets huvudposition i sittande, och var observant på om barnet sitter med sitt huvud lutat åt sidan, det vill säga sitter och hänger med huvudet. Vid tveksamheter om diagnos kan bedömning av BHV-läkaren göras. Vid behov skickas remiss till fysioterapeut eller annan vårdgivare.

Övriga orsaker till skallasymmetri eller torticollis

Kraniosynostos

Kraniosynostos innebär en för tidig slutning av skallens tillväxtsömmar, så kallad prematur kraniosynostos. Dessa tillväxtsömmar har hos barn två uppgifter, dels att tillåta passage av huvudet genom förlossningskanalen, dels att bidra till snabb tillväxt av skallen när hjärnan växer som fortast under spädbarnsåret.

När en tillväxtsöm stängs för tidigt får man en formförändring av huvudet. Om flera sömmar har stängts kan hjärnan ibland få för trångt utrymme att växa, vilket kan leda till allvarliga symptom. Kraniosynostos förekommer hos cirka 1/2500 födda barn, det vill säga knappt 50 per år i Sverige. Vid misstanke om kraniosynostos ska remitteringen till specialist ske skyndsamt.

Tillväxtsömmarna

Dubbelsidig coronal synostos, då båda coronalissömmarna stängts för tidigt ger en kort, bred och hög skalle. (Bild 11)

Metopicasynostos ger en trekantig panna och kallas ibland för plogskalle. Pannan kan inte växa ordentligt utan bakskallen blir kompensatoriskt större. (Bild 12)

Sagittal synostos ger skallen en långsmal form som kallas båtskalle. Huvudet har svårt att växa i sidled. (Bild 13)

Lambdoidea synostos leder till en ensidig platt nacke eller en helt platt nacke medan pannan vanligen är symmetrisk. Det är ett extremt ovanligt tillstånd som skiljer sig från de mycket vanliga platta nacker som kommer sig av för mycket ensidigt ryggläge mot hårt underlag under barnets första månader. (Bild 14)

Ensidig coronal synostos ger en asymmetrisk panna där den sjuka sidan blir platt och ögat ser ovanligt öppet ut. På andra sidan buktar pannan och ögonspringan ser betydligt mindre ut. (Bild 15)

Bild 11, 12, 13, 14 och 15

Oculärt betingad torticollis (OT)

Oculärt betingad torticollis, OT, fungerar som kompensatorisk mekanism vid olika ögonsjukdomar, framförallt vid skelning och nystagmus. OT finns inte vid födseln, utan utvecklas i regel efter fyra till sex månaders ålder och blir tydligare med tiden då synutvecklingen framskrider.

Symtom och fynd

  • Torticollis ökar när barnet använder sin syn, fokuserar på bilder eller objekt av intresse
  • Föräldrarna kan se skelning, ögonasymmetri eller nystagmus i någon blickriktning – eller noterar enbart något avvikande med ögonen.
  • Tidigare kan OT ses vid congenital esotropi med nystagmus blockering men skelningen är i dessa fall tydlig och ska leda till remiss till ögonspecialist.

Indelning av Oculärt betingad torticollis

1. OT vid skelning

Barnet kompenserar felställningen av ögonen och förbättrar samsynen. Ögonen är rättställda i en viss blickriktning. Torticollis håller ögonen i denna position och därmed försvinner dubbelseendet och samsynen bibehålls. Exempel: Kongenital nervus trochlearis pares. Barnet lutar och vrider huvudet åt det friska ögats sida. Höjdskelning ses periodvis. Mindre vanligt är medfödda rubbningar i ögonrörligheten.

2. OT vid nystagmus

Barnet ställer ögonen i en blickriktning där nystagmus blockeras och synskärpan förbättras. Exempel: Kongenital idiopatisk nystagmus, nystagmusblockeringssyndrom.

Ortopediska orsaker

  • Akut torticollis
    Ett vanligt tillstånd som uppträder spontant hos lite äldre barn, efter ett litet trauma eller i samband med halsinfektion. Om besvären kvarstår efter tre till fyra dygn bör kompletterande utredning genomföras.
  • Kotmissbildningar
    Missbildningar av kotor i halsryggen kan ge upphov till torticollis.
  • Traumatisk torticollis
    Vid vissa traumatiska halsryggskador som till exempel vid occipito-atlantal dislokation är torticollis ett symtom.

Barnmedicinska orsaker

Utöver tidigare nämnda diagnoser som kan orsaka torticollis finns ett antal ovanliga sjukdomstillstånd som kan drabba barn.

Exempel: Tumörer i hals, ryggmärg eller bakre skallgrop; cervicomedullära missbildningar; dystoni; syringomyeli; familjär paroxysmal choreoathetos; juvenil reumatisk artrit; benign paroxysmal torticollis.

Till toppen av sidan